■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제73호서식] (앞 쪽)
과세전적부심사청구서												처리기간
												30일
청구인	①성명(대표자)						②주민(법인, 외국인)등록번호
	③상호(법인명)						④사업자등록번호
	⑤주소(영업소)			□□□-□□□
	⑥전 화 번 호			(휴대전화: )			⑦전자우편주소
대리인	①성명(대표자)						②주민(법인, 외국인)등록번호
	③상호(법인명)						④사업자등록번호
	⑤주소(영업소)			□□□-□□□
	⑥전 화 번 호			(휴대전화: )		⑦전자우편주소
⑧통 지 기 관
⑨통지받은 연월일
⑩통 지 내 용				세 목					그 밖의 내용
				세 액
⑪청 구 세 액
⑫청구 내용 및 이유
「지방세기본법」 제116조제1항 및 같은 법 시행령 제94조제5항에 따라 과세전적부심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인(대리인) (서명 또는 인) 지방자치단체의 장 귀하
구비서류		1. 세무조사결과 통지서, 과세예고 통지서, 비과세 또는 감면을 반려하는 통지 2. 그 밖의 증명서류											수수료
													없음
이 과세전적부심사에 관한 모든 권한을 위의 대리인에게 위임합니다. 위임자 (인)
과세전적부심사청구서 접수증 (접수번호 호)
성명(법인명)								주소(영업소)
첨부서류 1. 세무조사결과 통지서, 과세예고 통지서, 비과세 또는 감면을 반려하는 통지 2. 그 밖의 증명서류								접수자
								접수일자인
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)
작성방법 □ 인적사항(청구인, 대리인)란 ① 성명(대표자): 개인은 성명, 법인은 법인 대표자 성명을 적습니다. ② 주민(법인, 외국인)등록번호: 개인(내국인)은 주민등록번호, 법인은 법인등록번호, 외국인은 외국인등록번호를 적습니다. ③ 상호(법인명): 개인사업자는 상호, 법인은 법인등기부상의 법인명을 적습니다. ④ 사업자등록번호: 「부가가치세법」 에 따라 등록된 사업장의 등록번호를 적고, 등록번호가 없는 경우 빈 칸으로 둡니다. ⑤ 주소(영업소): - 개인: 주민등록표상의 주소를 원칙으로 하되, 주소가 사실상의 거주지와 다른 경우 거주지를 적을 수 있습니다. - 법인 또는 개인사업자: 법인은 주사무소 소재지, 개인사업자는 주된 사업장 소재지를 적습니다. 다만, 주사무소 또는 주된 사업장 소재지와 분사무소 또는 해당 사업장의 소재지가 다를 경우 분사무소 또는 해당 사업장의 소재지를 적을 수 있습니다. ⑥ 전화번호: 연락이 가능한 일반전화(휴대전화)번호를 적습니다. ⑦ 전자우편주소: 수신이 가능한 전자우편주소(E-mail 주소)를 적습니다. □ 청구내용란 ⑧ 통지기관: 과세예고 등을 통지한 행정기관을 적습니다. ⑨ 통지받은 연월일: 과세예고 등을 통지받은 연월일을 적습니다. ⑩ 통지내용: 과세예고 등 대상 세목 및 지방세액을 적습니다. ⑪ 청구세액 : 과세전심사청구를 하고자 하는 금액을 적습니다. ⑫ 청구 내용 및 이유: 세무조사결과에 대한 서면 통지, 과세예고 통지, 비과세ㆍ감면 신청을 반려하는 통지 등에 이의가 있는 경우 그 내용을 적습니다.