<별지 제1호서식>

시 험·검 사 의 뢰 서(제2조제1항제1호 관련)									처리기간
의뢰인	성 명 (대 표 자)					전화번호		( ) -
	주 소
업체명 및 소재지	상 호 (기관명)					대표자		-
	주 소					전화번호
성적서 신청 부수			부
우편물 수령지			□ 의뢰인 □ 업체 □ 기타( )
※ 영문성적서를 신청할 경우에는 <별지 제9호 서식>의 재교부신청서를 영문으로 작성하여야 합니다.
시료채취 및 봉인자			소 속 : 직 : 성 명 :
시 료 명		채취장소․주소 (시료채취한 곳)			시험의뢰항목					의뢰목적 (용도)
위와 같이【지하수(음용, 생활, 농업, 어업, 공업용수), 상수도, 간이․전용상수도, 소규모급수, 먹는샘물, 욕장수, 온천수, 수처리제, 농어촌용수, 하천․호소수, 폐기물, ( )】시험을 의뢰합니다.
20 년 월 일 의뢰인 : (서명 또는 인)
충청남도보건환경연구원장 귀하
첨 부 : 시 료				수 수 료

<별지 제2호서식>

식품 및 의약품 등 시험 의뢰서(제2조제1항제2호 관련)												처리기간
												일
의뢰인	성 명 (대 표 자)							전화번호		( ) -
	주 소
업체명 및 소재지	상 호 (기관명)							대표자		-
	주 소							전화번호
성적서 신청 부수			부
우편물 수령지			□ 의뢰인 □ 업체 □ 기타( )
※ 영문성적서를 신청할 경우에는 <별지 제9호 서식>의 재교부신청서를 영문으로 작성하여야 합니다.
의 뢰 내 용
검 체				제조자	제 조 년월일	시험항목			시험성적 용 도			수수료	비 고
품 명		분 류
위와 같이(식품, 식품첨가물, 위생용품, 식품용기, 의약품, 화장품, 의약외품, 의료용구 등)시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의뢰인 (서명또는인) 충청남도보건환경연구원장 귀하
첨 부 : 1. 검체 2. 기타시험에 필요한 자료							수 수 료