<별지 제6호서식>

수수료 반환신청서(제4조제1항 관련)
신청인 (의뢰인)	성명				전화번호
	주소
	채취장소
	업소명				대표자
시 료 명			시험목적		시료수량	수수료		비고
반환사유				반 환 처 (계좌송금처)
				금융기관명
반환금액				계좌번호
				계좌명의
「충청남도보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제4조제1항의 규정에 따라 수수료의 반환을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 충청남도보건환경연구원장 귀하