[별지 제8호 서식]

문화예술회관 사용허가 취소신청 및 사용료 반환청구서(제5조 관련)

신 청 인	성 명 (대표자)			생년월일 (사업자등록번호)			단체명
	주 소 (소재지)						전화번호
							FAX
공연(행사)명
허가내용
취소사유 (반환사유)	※ 첨부 : 필요증빙서류 (사용허가서, 사용료 납부영수증 사본 등)
사용료 납부액		금 원정(￦ )
사용료 반환청구액		금 원정(￦ )
반환금 입금계좌		은행명 및 계좌번호				입금계좌명 의
충청남도 문화예술회관 운영에 관한 조례 제11조 및 같은 조례 시행규칙 제5조에 따라 사용허가 취소신청 및 납부된 사용료의 반환을 청구합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 충청남도지사 귀하