[별지 제3호 서식]

문화예술회관 사용변경 신청서(제2조제3항 관련)

신 청 인	성 명 (대표자)		생년월일 (사업자등록번호)			단체명
	주 소 (소재지)					전화번호
						FAX
공연(행사)명
공연(행사) 내 용
변경(취소)사항		기 존			변 경
사용시설	기본시설
	부대시설
사 용 기 간
변 경 사 유
위와 같이 충청남도 문화예술회관 운영에 관한 조례 제6조제2항 및 같은 조례 시행규칙 제2조제3항에 따라 사용변경 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 충청남도지사 귀하