충청남도 도민리포터 가입신청서

※ 홈페이지 가입 시, 신청한 구분란에 체크

신청구분		□ 신규			□ 재신청
활동구분		□ 정책		□ 지역		□고향사랑		□ 청년			□ 청소년
실 명						필 명
아이디(ID)						이메일		@
연 락 처		010- -				주민등록번호		-
계좌 번호		( ) (계좌번호)						직 업	(공무원 가입 불가)
주 소
블로그 및 SNS URL		블로그	http://						이웃
		SNS	http://						구독자
가입경로		□ 지인 추천( ) □ 인터넷 검색 □ 기타( )
활동 기관		(없을 시 공백)
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활동 계획	이곳을 마우스로 누르고 내용을 입력하세요.

본인은 도민리포터 회원약관·윤리강령 및 게시판 운영규정을 준수할 것을 서약합니다.

20  년    월    일

신청인:            (서명 또는 인)

충청남도지사 귀중

개인정보 수집 및 활용 동의서

충청남도는 도민리포터 활동과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 하고자 합니다. 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

※ 제공된 개인정보는 아래 항목에 제한된 범위에서만 활용됩니다.
항 목	수집목적	보유기간
성명, 주소, 연락처, 이메일, 계좌번호	원고료 지급, 본인확인, 기록 보관, 공지 및 안내 문자	탈퇴시 까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 도민리포터 활동에 참여할 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

※ 아래와 같이 고유식별정보를 처리합니다.
항 목	수집목적	보유기간
주민등록번호	원고료 지급 시, 본인확인 및 세금신고 용도 (국세청 기타소득세)	탈퇴시 까지

※ 위와 같이 고유식별정보 처리에 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원고료 지급을 받을 수 없습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의			미동의

20  년    월    일

신청인:            (서명 또는 인)

□ 미성년자의 개인정보 동의 여부(만14세 미만 참여자)

법정대리인 성명		법정대리인 연락처		법정대리인 관계

※ 본인은 (         )의 법정대리인으로, 개인정보보호법 제22조 제5항 및 동법시행령 제17조에 따라 개인정보의 수집이용제공 등에 대하여 확인하였습니다.                            법정대리인 :                (서명 또는 인)

충청남도지사 귀중

도민리포터 신청 체크

순번	도민리포터 가입 및 활동 관련,	답변
1	본인이 직접 신청서를 작성하였나요?	□ 예 □ 아니요
2	본인은 사진 촬영 및 원고 작성을 직접 할 계획인가요?	□ 예 □ 아니요
3-1	가족 중 충청남도 도민리포터에 가입되어 있는 사람이 있나요?	□ 예 □ 아니요
3-2	->(가입되어 있다면) 청소년 리포터의 가족인가요?	□ 예 □ 아니요
4-1	충청남도 내 다른 지자체의 시민기자단, 서포터즈로 활동하고 있나요?	□ 예 □ 아니요
4-2	->(활동하고 있다면) 해당 지역의 원고는 등록이 안되는 것을 알고 있나요?	□ 예 □ 아니요
5	도민리포터 회원 약관을 충분히 이해했나요?	□ 예 □ 아니요
6	도민리포터 윤리 강령을 준수하여 활동해야합니다.	□ 예 □ 아니요
7	도민리포터 게시판 운영 규정을 충분히 숙지하였나요?	□ 예 □ 아니요
8	도민리포터 원고의 불채택 기준을 충분히 숙지하셨나요?	□ 예 □ 아니요
9	도민리포터 원고료는 국세청에 기타소득세 신고 대상인 점을 인지하고 있나요?	□ 예 □ 아니요
10	겸직 신고 등을 해야하는 단체나 기관에 속해 있나요?	□ 예 □ 아니요
11	원고는 최대 15장 이내, 사진은 최대 20매 이내로 등록해야하는 것을 알고 있나요?	□ 예 □ 아니요
12	도민리포터 활동 기한은 최대 2년 이며, 중도 탈퇴는 자유입니다.	□ 예 □ 아니요
13	도민리포터 원고료 지급 규정을 이해하였나요?	□ 예 □ 아니요
14	도민리포터 원고 작성 외에 개인 SNS를 통해 충청남도를 홍보할 의향이 있나요?	□ 예 □ 아니요
15	연례교육 및 성과 공유회 등 도민리포터 활동에 적극적으로 참여할 의사가 있나요?	□ 예 □ 아니요
16	도민리포터 공지, 안내, 민원 처리 등을 위해 문자가 발송될 수 있습니다.	□ 예 □ 아니요