개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

충청남도는「2020년 도민 지역문제해결 생활실험(리빙랩) 지원사업」의 원활한 추진을 위해 다음과 같이 개인정보를 수집하고 있습니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용 목적

귀하(귀 단체)로부터 취득한 개인정보는 개인정보보호법 제15조 및 제17조에서 정하는 바에 따라 「2020년 도민 지역문제해결 생활실험(리빙랩) 지원사업」의 지원대상자 심사 및 선정, 컨설팅 등 원활한 사업추진을 위한 기초자료로 활용되며 이외에 변경 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

□ 개인정보 수집 및 이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 소속, 직위, 주소, 휴대전화번호, 이메일, 주요경력(실적)	지원사업 선정 및 컨설팅	이용목적 달성시까지

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 고유식별정보 수집 및 이용 내역

항목	수집목적	보유기간
주민등록번호(주민등록등본)	지역주민 여부 확인	사업종료시까지

※ 지원사업에 선정된 단체(팀)에 한하여 구성원 중 지역주민 확인만을 위해 이용합니다.(별도 요청)

☞ 위와 같이 고유식별정보를 이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 제3자 제공 동의

1. 제공받는 자/기관 : 지원사업 민간위탁자

2. 정보의 제공범위 : 제출된 사업계획서상의 개인정보

3. 정보의 제공목적 : 지원사업 심사 및 선정, 컨설팅 등

4. 제공받으려는 자의 정보의 보유 및 이용기간 : 이용목적 달성시까지

☞ 위와 같이 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

개인정보의 수집・이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회가 가능합니다. 다만 동의하지 않을 경우 수집 및 이용 목적과 관련된 지원사업의 선정 심사 및 컨설팅 등에서 불이익을 받을 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집・이용・제공에 관한 권리와 불이익에 대한 안내를 이해하고, 「개인정보보호법」에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의합니다.

2020년   월    일

대표자      성명        (서명)