[별지 제2호서식]
(앞쪽)
구분	1. 신원확인	2. 신원불명
1. 182신고(유․무)		신상카드
1. 미아	2. 기아
3. 가출아	4. 기타
1. 남	2. 여
아동등	성명	미 상	주민등록번호	미 상	연령	당( 0 )세 (추정․확실)
주소	미 상	본적
학교명 몇학년		기타
발생일시	2008.07.02 22:00	발생장소	군산시 문화동 824-7(일맥원 후문)
보호자	성명		주민등록번호		주소
직업		생활정도	상․중․하․영세․생보	주거상태	자가․전세․월세․차가( )원
월수입		관계		학력
가족관계	성명	관계	연령	학력	직업	수입	비고
신체 및 외적사항	신장	체격	얼굴형	두발	착의사항	그 밖의 신체특징
48㎝	1. 야윔 2. 비대 3. 보통	1. 둥근형 2. 긴형 3. 삼각형 4. 역삼각형 5. 네모형	1. 장발 2. 단발 3. 삭발	1. 곱슬 2. 파마 3. 카트	상의	하의	신발
보호아동등의 사항	연월일	조치내용	보호시설(가정)명	주 소	비고
2008.07.02	최초발견	일맥원	군산시 문화동 824-7
2008.07.03	일시보호센터	구세군군산후생원	군산시 신흥동 58-10
2008.07.03	일시보호	전주영아원	전주시완산구 중화산동 2가623-2

(뒷쪽)
아동 등의 가정환경(성장과정)
작성자의 관찰과 의견(작성자) ○ 2008.7.2. 22:00시경 일맥원 후문에 버려져 있었음 ○ 2008.7.3. 13:00경 일시보호센터인 “구세군 군산후생원”에 아동 신병 인수 ○ 아이가 경기를 앓고 있어 매일 2회 약을 복용해야 함
지도․판정 ○ 아이가 경기가 있어 야간 응급 상황 발생시 보다 적절하게 대처할 수 있는 영아 전담 시설로 일시보호가 요구되어 전주영아원에 일시보호 여부 확인 ○ 동일 오후 2시 30분경 전주영아원 사무국장에게 아동을 인계함
금품 지급사항
작 성 년 월 일	2008.07.08	작성자	소속 전주시 여성청소년과
			직급(위) 사회복지 7급
			성명 이 금 안(서명 또는 날인)