【별첨 1】지원신청서

2023년도 스파연계 재활헬스케어 제품 안전 및 고도화 기업지원사업

2023년도 스파연계 재활헬스케어 제품 안전 및 고도화 기업지원사업 지원신청서 (정기)
기 업 명											대 표 자
주 소	(본사) (공장)
설립연월일											기업형태		□ 법인 □ 개인
업태/업종	/										사업자등록번호
홈페이지주소											법인등록번호 (해당시)
고용현황 (지원신청일기준)	연구인력			생산인력			기타		계		주생산품
											주요납품처
신청기업 책임자	성 명										부서/직위
	직통전화										팩 스
	핸 드 폰										e-mail
신청기업 담당자	성 명										부서/직위
	직통전화										팩 스
	핸 드 폰										e-mail
지 원 프로그램	지원 프로그램명 *세부 지원내용 공고 참조										지원신청 (✔표시)	지원 신청 내용
	1	개방형 테스트베드 지원				연구장비 및 시설 공동활용 지원					□
						장비·인프라 전문가 연계지원					□
	2	기업수요반영 신제품·서비스 개발 촉진				기술지도					□
						시제품 제작					□
	3	고부가 제품 및 서비스 고도화				통합기술지원					□
						디바이스 시험·평가					□
						소재안전성 평가					□
						임상실증 평가					□
	4	기업경쟁력 강화를 위한 사업화				사용적합성 평가					□
						임상시험·평가					□
						국내/외 인허가					□
구분/연도	2020년도							2021년도					2022년도
매출현황 (천원)	국내매출액				수출액			국내매출액			수출액		국내매출액		수출액
	계							계					계
생산현황	개( 천원)							개( 천원)					개( 천원)
부채현황 (천원)
상기와 같이 귀 기관에서 지원하는 「2023년도 스파연계 재활헬스케어 제품 안전 및 고도화 기업지원사업」을 붙임과 같이 신청합니다. 붙임 1. 제품(기술)에 대한 설명자료 1부. 2. 개인(기업)정보 이용 동의 및 자료제공 확인서 1부. 3. 신청자격 적정성 확인서 1부. 4. 지원사업 참여의사 확약서 1부. 5. 사업자등록증(또는 공장등록증/기업부설연구소 인증서) 사본 1부. 6. 최근 2개년도 결산 재무제표 사본(원본대조필 날인) 각 1부. 7. 국세 및 지방세 완납 증명서 사본 1부. 8. 기술성 확인 가능 자료(국내외 기술특허, 논문, 해외규격인증서 등) 1부. 2023년 월 일 신청기업명 : 대 표 자 : (인) 건양대학교 산학협력단장 귀하 (재)핼스케어스파산업진흥원장 귀하 한국생산기술연구원장 귀하 대전대학교 천안한방병원장 귀하

【붙임 1】제품(기술)에 대한 설명자료

2023년도 스파연계 재활헬스케어 제품 안전 및 고도화 기업지원사업

1		지원 대상 제품(기술) 개요서

※ 서식 작성 요령

1. 제출 시 서식 작성 요령 등 파란색 표기 부분은 삭제 후 제출

2. 내용은 최대한 상세하게 작성바람

대상 제품 또는 기술
제품 (기술) 소개	지원대상 제품 (기술)의 개요 및 주요기능	가. 제품 개요 (1) 품목명 (품목군) · 식약처 품목 분류에 맞추어 작성 (2) 제품사양 · (3) 제품 주요기능 · (4) 제품 주요 특장점 및 용도 등 ·
	지원제품 사진 (또는 이미지)	지원 대상 제품의 IDEA 이미지 등

사업의 필요성	지원대상 제품 (기술)의 지원 필요성	가. 지원 필요성 및 기업 역량 ·본 지원사업과 신청 제품의 적절성 및 제품의 현재 진행 현황 대하여 서술 ·본 지원사업의 수행 담당인력, 경영상태, 제품 개선 및 해외진출 의지 등을 서술 하고 본 사업 이전에 취득한 제품 인증에 대한 정보 기술, 없는 경우, 회사가 보유한 인증에 대해서 작성
	지원개요 및 목표	가. 지원받고자 하는 내용 및 목표 ·본 지원사업을 통해 달성하고자 하는 목표 등 적성
	지원결과 활용계획 및 활용방안 (기대효과)	가. 지원결과 활용 계획 및 활용방안 ·본 지원사업에 따른 예상실적 및 기술고도화, 매출, 수출증대 등을 작성

【붙임 2】개인(기업)정보 이용 동의 및 자료제공 확인서

개인(기업)정보 이용 동의 및 자료제공 확인서

『2023년도 스파연계 재활헬스케어 제품 안전 및 고도화 기업지원사업』신청을 위해 제출한 지원신청서의 사업내용 및 상호 신뢰를 통한 과제수행에 동의하며, 본 과제가 평가를 거쳐 지원대상으로 선정될 시 관련법령 및 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여할 것을 확약합니다.

아울러, 아래와 같이 채무불이행 등 신용조회 및 과제관리를 위하여「개인정보보호법」제15조 1항에 따라 개인(기업)정보 활용 및 자료제공에 성실히 임할 것을 동의 및 확약합니다.

1. 개인정보 수집·이용 목적

신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정·중간·최종평가 및 관리, 협약 및 협약 후 사업운영, 사업비 사용 및 관리, 사후관리 등

2. 수집·이용하는 개인정보의 항목

성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 휴대전화번호, 유선전화번호, 소속 및 직위, 이메일, 기업명, 업태·종목, 주생산품, 법인등록번호, 사업자등록번호, 매출액, 수출액, 종업원수, 소재지 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청일로부터 협약종료 후 5년까지

4. 자료제공

가. 동 사업 수행 후 매출 및 신규고용 등 지원성과에 대해서 협약기간을 포함하여 협약종료일로부터 향후 5년간 자료 제공

나. 한국산업기술진흥원(전담기관)과 사업수행 기관인 건양대학교 산학협력단, (재)핼스케어스파산업진흥원, 한국생산기술연구원, 대전대학교 천안한방병원이 동 사업 지원을 통한 성과 분석․관리․활용 등을 위해 자료 제출 요청 시 성실히 제공

상기 개인정보의 수집 및 자료제공에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 본 사업의 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음을 확인합니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2023년    월    일

신청기업 :            / 대표자 :          (직인)

건양대학교 산학협력단장 귀하

(재)핼스케어스파산업진흥원장 귀하

한국생산기술연구원장 귀하

대전대학교 천안한방병원장 귀하

【붙임 3】신청자격 적정성 확인서

2023년도 스파연계 재활헬스케어 제품 안전 및 고도화 기업지원사업

신 청 자 격  적 정 성  확 인 서

검토내용	해당	비해당
□ 의무사항 불이행 여부
▸신청기업 총괄책임자 등이 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는지 여부
□ 참여제한 여부
▸신청기업 총괄책임자, 담당자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인지 여부
□ 지원과제 중복성 여부
▸신청기업이 정부, 지자체 및 유관기관으로부터 동일한 또는 유사한 내용으로 지원금을 수혜 받았는지 여부
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸부채비율이 1,000% 이상인 경우
▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
▸자본전액잠식
▸외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “미반영” 또는 “부적정”인 경우

2023년     월    일

신청기업 :              / 대표자 :           (인)

【붙임 4】지원사업 참여의사 확약서

지 원 사 업 참 여 의 사 확 약 서
	사 업 명	2023년도 스파연계 재활헬스케어 제품 안전 및 고도화 기업지원사업
	지원기간	2023. 08월 ~ 2023. 11월 (4개월)
	기 업 명					대표자
	당 사는 상기의 스마트특성화 기반구축사업 수행을 위하여 제출한 수혜기업 프로그램 지원계획서의 내용에 동의하고, 본 과제의 수혜기업으로서「지역산업지원사업 공통운영요령, 지역산업지원사업 기반조성사업 평가관리지침」등의 관련법령의 제반사항을 준수할 것을 확약합니다. 또한 기지원한 내용에 대하여 추후 전담기관에서 실시하는 사업평가 또는 사업비회계 정산시 본 사업과 관련성이 없는 것으로 확인되거나, 타 정부지원사업과 중복 수혜인 것이 밝혀질 경우 환수처리 절차에 응할 것을 확인합니다. 사업의 원활한 운영을 위하여 지원기관의 요청에 적극 협조하며, 실적 및 성과 등 자료 제출요청 및 설문조사 등에 최대한 협조함을 확약합니다.
	2023년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인)
	건양대학교 산학협력단장 귀하 (재)핼스케어스파산업진흥원장 귀하 한국생산기술연구원장 귀하 대전대학교 천안한방병원장 귀하