유관순횃불賞 수상 후보자 추천서

유관순상 운영규정 제11조의 규정에 의하여 다음과 같이 횃불상 수상 후보자를 추천합니다.

년    월    일

◇ 추천인 : (기관명)                  대표자        (인)

(주   소)                             (전화번호)

<추천사유>

※ 대표적이고 핵심적인 주요공적을 중심으로 요약하여 기술

사  진

3×4㎝

(2매)

유관순횃불상 수상후보자 일반사항

1. 성  명

(한 글)

(한 자)

(영 문)

2. 생 년 월 일         년      월      일  (만     세)

3. 주    소

자택(우편번호)                                (     -     )

E-mail 주소

전       화                          HP

4. 소  속

학교명                           학년·반

주  소(우편번호)                             (     -     )

연락처                            FAX

(담당교사 성명 :              연락처 :                  / 사후연락용 미작성 가능)

※ 수상후보자 사진 2매 제출(1매는 본 양식에 부착)

5. 학력 및 주요 경력

기 간	학 력 및 경 력

6. 주요 수상내용

년 월 일	상 훈 종 류 명	포상기관

※ 국내․외 수상실적 모두 기재

7. 업적․공적내용

※ 업적 및 공적 증빙자료 별도 첨부(30매 이내)

개인정보 수집 및 이용·제공 동의서

유관순상위원회는 유관순상 수상후보자 심사, 유관순상 횃불모임 등에 활용하기 위해 다음과 같이 개인정보를 수집하고 있습니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용 목적

귀하로부터 취득한 개인정보는 개인정보보호법 제15조 및 제17조에서 정하는 바에 따라 유관순상 수상후보자 심사, 유관순상 횃불모임 등을 위한 기초 자료로 활용되며, 이외에 변경 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

□ 수집하는 개인정보의 수집 및 이용 항목 (개인정보보호법 제15조)

(필수항목): 성명, 생년월일, 성별, 소속, 직위, 연락처(휴대전화, 전자우편), 주소, 이메일 주소, 학력 및 경력사항, 직장명, 직급

동의함 □      동의하지 않음 □

(선택항목 ): 주요 수상내용

동의함 □      동의하지 않음 □

□ 개인정보 보유기간

수집된 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다.

□ 고유식별정보 수집・이용 동의(개인정보보호법 제24조)

본인의 고유식별정보(생년월일)를 수집・이용하는 것에 동의하십니까?

동의함 □      동의하지 않음 □

□ 제3자 제공 동의 (개인정보보호법 제17조)

1. 제공받는 자/기관 : 유관순상횃불모임

2. 정보의 제공범위 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소

3. 정보의 제공목적 : 유관순상횃불모임 친목도모

4. 제공받으려는 자의 정보의 보유 및 이용기간 : 이용목적 달성완료시까지

동의함 □      동의하지 않음 □

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

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2020년    월    일

학교명                 생년월일              성명                (서명)