식자재(김치류) 납품업체 선정 참가신청서
신청인	참가업체(법인)명			사업자(법인)등록번호
	업 태			전 화 번 호
	대 표 자			사업개시년월일
	사업소재지주소
사용인감		본 선정 참가에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다. 사용인감 (인)
본사(인)는 (재)충청남도인재육성재단 충청남도학생기숙사의 납품업체 모집에 참가하고자 모집공고 사항을 전적으로 승낙하고, 붙임 서류를 첨부하여 참가 신청합니다. 붙임서류 : 1. 사업자 등록증 사본 1부. 2. 주민등록등본(개인) 또는 등기부등본(법인) 1부. 3. 인감증명서 및 사용인감계 1부. 4. 서면제출 목록표(붙임양식) 1부.(※순서대로 확인서 및 사본 첨부) 5. 회사소개서(제안서) 및 사업장 약도 1부. 6. 개인정보제공동의서 1부. 2020. . . 업체(법인)명 : 대 표 자 : (인) (재)충청남도인재육성재단 이사장 귀하

김치류 납품업체 서면제출 목록표

□ 업체명 :

구분	순	심사항목	내 역	붙임서류
필수항목	1	식품제조·가공업 신고 현황	- 영업신고 : 여, 부	해당사본
	2	사무실, 작업장 보유 현황	- 사무실 : 여( ㎡), 부 - 작업장 : 여( ㎡), 부	건축물 대장 또는 임대차계약서 사본 사무실배치도 등 관계서류 사본
	3	숙성실·냉장실 보유 현황	- 숙성실 : 여( ㎡), 부 - 냉장실 : 여( ㎡), 부
	4	납품차량 보유 현황	- 종류 : 냉동·냉장탑차( 대),탑차( 대) - 소유 : 자차( 대), 지입( 대) - 종합보험 : 가입( 대), 미가입( 대)	차량등록증 사본 보험증 사본
	5	음식물배상보험 가입 현황	- 가입여부 : 여, 부 - 가입기간 : . . . ∼ . . . - 식중독 1인당 보험액 : 원 1사고당 보험액 : 원	보험증 사본
	6	작업장,차량 및 냉장시설 소독현황 (최근 3회분)	- 20 . . . - 20 . . . - 20 . . .	필증 사본
	7	사용 용수 현황 (※작업장 설치 업체일 경우)	- 사용용수 : 상수도, 지하수 - 지하수일 경우 수질검사결과 (최종 수질검사일 : 20 . . .)	사용료납입영수증(최근2 개월)또는 지하수 검사 결과서 사본
	8	전직원 현황(대표자, 경리포함) 건강진단 현황	- 전 종사자수 : 명 - 건강진단자수 : 명	직원명단(정규,임시구분,실시일자 명시) 보건증 사본(명단순)
	9	유통체계 현황	- 원자재입고주기 : 주 회 - 배추주요생산지 : 계약서사본(계약 재배의 경우)	구체적 내용 작성(A4용지) 생산 → 구매 →납품등
	10	최근 6개월 공공기관(학교포함) 직거래 납품 실적	- 학 교 : 개교 - 타기관 : 개소	납품실적증명서 사본 (실적이 있을 경우)
	11	제품포장제의 시험성적 현황 (인체에 대한 안전성 검사)	- 제품포장제명 : - 시험성적일 : - 시험성적 결과 :	성적서 사본
	12	HACCP 인증	- 인증서 사본	※본인이 인증받은 경우만
	13	위생교육필증	- 교육 : 여, 부	사본
	14	원자재 국내산 사용현황	- 주재료 사용현황 ·배추 ( %) ·무 ( %) ·오이 ( %) ·깻잎 ( %) ·얼갈이 ( %) ·알타리 ( %) - 부재료 사용현황 ·고추가루 ( %) ·마늘 ( %) ·새우젓 ( %) ·소금 ( %) · ( %) · ( %) · ( %) · ( %) · ( %) · ( %) · ( %) · ( %)	계약재배, 구입경로등 구체적 내용 작성
	15	품목제조신고서	- 품목별 종류기재 :	사본

기타항목	1	쓰레기 처리계획	- 제출여부 : 여, 부	계획서
	2	반품시 대책	- 처리절차 - 반품시 소요시간 : 분	별도 설명서 필요시 A4용지 사용가능
	3	공급단가	- 견적서	붙임 서식
	4	사회적 기업(또는예비사회적기업)인증	- 인증서 사본	해당시에만

※ 위 제출 자료의 내용은 첨부된 자료와 일치할 경우에 한하여 인정함.(순서대로 첨부)

(붙임 2)

충청남도 대전학사관 식자재 납품 희망업체

개인 정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서

우리 재단에서는 충청남도 대전학사관 식자재(김치류) 납품 희망 신청에 따른 자격 확인과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용·제3자에게 제공하고자 합니다.

다음의 사항에 대해 충분히 읽어보고 동의 여부를 서명하여 주시기 바랍니다.

○ 개인정보 이용 동의(업체 확인)

수집하는 개인정보	수집 목적	제공받는 자의 보유·이용기간
업체 대표자 및 소속 직원의 정보	업체선정 및 계약	처리목적 달성 시까지
업체의 사업관련 계약정보	업체선정 및 계약	〃

개인정보의 수집 및 이용에 대해 거부할 권리가 있으며, 이를 거부할 경우 신청서를

접수할 수 없습니다.                            (   ) 동의함        (  ) 동의하지 않음

○ 개인정보 제3자 제공·조회에 대한 동의

정보를 제공받는 자	개인정보 이용목적	보유·이용기간
충남인재육성재단, 충청남도	업체 선정 및 계약	처리목적 달성시 까지

개인정보의 수집 및 이용에 대해 거부할 권리가 있으며, 이를 거부할 경우 신청서를

접수할 수 없습니다.                          (  ) 동의함        (  ) 동의하지 않음

본인은 위의 ‘개인정보의 수집·이용·제3자 제공 동의서’ 내용을 읽고 명확히 이해하였으며,

이에 동의합니다.

2020 .     .      .

대표자                (인)

(재)충청남도인재육성재단이사장 귀하