<별지서식 제1호>

응  시  원  서

사진(1) (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내 촬영한 사진 첨부		지원분야	비상임 □이사 □감사	※ 지원번호	[기재하지 않습니다]
인적사항	성명	[한글]	생년월일	(만 세)
[한자]
[영문]	E-mail
주소
등록 기준지
전화	[자택] ( ) -	휴대전화
학력사항	재학기간	학 교 명	전 공	소재지	취득학위	수학구분
년 월 ~ 년 월	고등학교				졸업/수료/재학/졸업예정
년 월 ~ 년 월	대학교				졸업/수료/재학/졸업예정
년 월 ~ 년 월	대학원				졸업/수료/재학/졸업예정
경력사항	근 무 처 명	근무부서(직위)	직무	근무기간	퇴직사유
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병역 사항	병 역	필, 병역특례, 면제(사유 : ), 해당사항 없음
군 별		계 급		복무기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)
자격 및 면허	종 류	취득연월일	종 류	취득연월일
수상내역	수상명	내용	수상일자	기관명

▣ 아래부터는 해당되는 사항이 있는 경우에 작성해 주십시오.

1. 관련분야 논문발표 등 업적(중요도 순 작성)

구분	제목	게재년월	게재기관
논문
기타

※ 주요업적을 기술하되 공간이 부족할 경우 해당 양식을 확장하여 기술 가능(이하 같음)

2. 연구 및 과제수행 주요업적(중요도 순 작성)

과제명	주요내용	연구기간	과제수행 당시 소속기관	역할(연구책임자 또는 연구원)

본인은 위와 같이 (재)충청남도청소년진흥원 비상임 이사 응모를 위하여 공개모집 지원서를 제출하며, 위 기재사항과 제출서류는 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 만일 허위사실이 판명될 경우 당해 응모가 정지 또는 무료가 되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2020년   월   일

작성자 :               (서명)

(재)충청남도청소년진흥원 이사장 귀하

<별지서식 제2호>

자 기 소 개 서

성    명 :

생년월일 :

2020년   월   일

작성자 :               (서명)

(재)충청남도청소년진흥원 이사장 귀하

작성요령

위 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 지원동기와 관련분야 전문능력, 리더십, 문제해결 능력, 조직관리 능력, 의사소통 능력, 협상 능력, 위기관리 능력 등이 나타나도록 작성

분량은 Ａ4용지 4매 이내로 작성(휴먼명조, 14pt)

<별지서식 제3호>

결격사유 확인서

본인은 (재)충청남도청소년진흥원에서 시행하는 비상임 이사/감사 응모자로서, 다음의 결격사유를 확인, 해당사항이 없음을 다음과 같이 확인합니다.

『지방자치단체 출자·출연 기관의 운영에 관한 법률』 제10조 및

진흥원 「정관」 제10조의 결격사유

피성년후견인 또는 피한정후견인

파산선고를 받고 복권(復權)되지 아니한 사람

금고(禁錮) 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 그 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람

법원의 판결에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람

「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 횡령과 배임의 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람

대한민국 국적을 갖지 아니한 자

임원 취임 승인이 취소된 후 2년이 경과되지 아니한 자

2020년   월   일

성    명 :

생년월일 :

서    명 :

(재)충청남도청소년진흥원 이사장 귀하

<별지서식 제4호>

개인정보 수집·이용·활용 동의서

귀하의 개인정보는 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

1. 개인정보 수집·이용에 대한 동의		동의함 □ 동의하지 않음 □
수집하는 개인정보 항목	개인식별정보 : 성명, 생년월일, 증명사진, 주소, 등록기준지, 휴대전화번호, 전화번호, E-mail, 학력사항, 경력사항 등 학력사항, 외국어능력, 병역사항, 자격사항, 수상경력, 근무경력사항, 장애여부, 취업 보호대상자여부, 자기소개 관련 정보, 기타 채용을 위해 본인이 작성한 관련 정보 등
수집 및 이용목적	제공하신 정보는 서류전형 등 채용절차의 집행 및 관리, 경력·자격 등 확인(조회 및 검증), 채용여부의 결정, 민원처리에 사용됩니다. ➀ 본인 확인, 증명서발급에 이용 : 생년월일, 성명, 증명사진 ➁ 지원자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 휴대전화번호, 전화번호, E-mail주소 ➂ 서류전형 등 지원자 평가에 이용 : 출신학교, 취득학점, 외국어능력, 자격, 근무경력사항 등 ➃ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(사상 및 신조, 정치적 성향 등)는 수집하지 않음
보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 이용 목적사유의 소멸, 또는 개인정보 삭제 신청 시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용되며, 삭제 요청 시 (재)충청남도청소년진흥원은 개인의 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기함.

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음

2. 고유식별정보 처리에 대한 동의		동의함 □ 동의하지 않음 □
수집하는 고유식별정보 항목	생년월일
고유식별정보의 수집 및 이용목적	채용 및 채용관리
고유식별정보의 보유 및 이용기간	응모원서 제출 후 관련법령에 따른 보유기간 경과시 또는 지원서 삭제 신청 시까지

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거, 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

2020년   월   일

개인정보 제공자 :                    (서명)

(재)충청남도청소년진흥원 이사장 귀하