<별첨 1>

장애인 편의지원 신청서

□ 응시직렬 :

□ 접수번호 :

□ 성    명 :

□ 주    소 :

□ 연락처 :    집)        휴대폰)          직장)

상기 본인은 ○○○ 장애(○급)로 인하여 통상적인 (문제지 또는 답안지) 작성에 어려움이 있으므로 2010년 ○월 ○일 시행하는 제○회 ○○임용 필기시험 시 별도의〔확대문제지(○종) 또는 확대답안지, 시험시간 연장, 별도 시험실 배정 등 중에서 해당사항 택일 표기)를 제공받고자 합니다.

첨 부 : 1. 의사소견서 원본 1부(해당자)

2. 장애인증명서 사본 1부(공통)

3. 진단서 원본 1부(해당자)

2010년    월   일

신청인            (서명)

충청남도인사위원회위원장 귀하