제12기 충청남도 도민평가단 신청서(공개모집)

성 명	(한글) (한자)		생년월일
E-mail			성 별	남 / 여
주소(도로명)			우편번호
전 화 번 호	휴대폰 : 자택 : 직장 :
최 종 학 력
희 망 분 야 (※ 1, 2, 3 지망에 해당분과 숫자기입)	❶기획미래 ❷안전소방 ❸경제통상 ❹자치행정 ❺문화체육관광 ❻농림축산 ❼저출산보건복지 ❽기후환경 ❾건설교통 ❿해양수산 1지망:( ), 2지망:( ), 3지망:( )
직 업
道활동위원회	※현재, 道에서 참여하고 계신 위원회를 기입해주시기 바랍니다.
자 격 증
주 요 경 력	※상세하게 기술하여 주시기 바랍니다.(도민평가단 적합성 심사 시 참조)
개인정보 수집·이용 동의서		동의 □ 동의하지 않음 □

※「개인정보 수집·이용 동의서」내용을 면밀히 검토 후 선택(“동의” 또는 “동의하지 않음”)하시기 바라며, 제출된 서류는 일체 반환하지 않음을 알려드립니다.

※ 허위로 작성하신 사항이 있을 경우 선정에서 배제됩니다(추후 확인시에는 해촉사유에 해당).

충청남도 도민평가단으로 신청 합니다.

2019년   월   일

신청인(정보주체) 성명 :             (서명 또는 날인)

충청남도지사 귀하

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《작성요령》

□주    소 : 주민등록지를 기재하되 우편번호, 통․반 및 아파트 동․호수 등 상세히 기재

□성    명 : 한글과 한자를 모두 기재

□생년월일 : 주민등록 상 생년월일(예:“000000-1111111”일 경우 “00년 0월 0일”기재)

□전화번호 : 휴대폰, 자택, 직장 기재  ※휴대폰 번호 필수

□최종학력 : 최종졸업 학교명, 해당학과, 졸업․중퇴․수료 등으로 기재

□희망분야 : 기획미래, 경제통상 등 10개 분야 중 3개 분야(1,2,3 순위) 선택

※도홈페이지(http://www.chungnam.go.kr) ⇨ 충남소개 ⇨ 충남의미래 ⇨ 비전과전략 / 2019년 업무계획 참조

□직    업 : 현재 근무하고 있는 직장명․직위 등 기재

□자 격 증 : 건축․토목․도시계획․환경 등 전공분야 및 직업관련 보유 자격증 기재

□주요경력 : 최근까지 역임한 각종 경력 등을 기재

※ 공개모집 결과 특정 분과위 편중 및 성별 불균형(여성 40%이상으로 구성)시 균형을 맞추기 위해 사전 안내 후 조정(변경)될 수 있음.

(뒷면)

개인정보 수집·이용 동의서

본「개인정보 수집·이용 동의서」는 제12기 충청남도 도민평가단 구성(심사) 및 활동(평가)을 위해「개인정보 보호법」제15조제1항제1호에 따라 귀하(정보주체)의 개인정보 수집·이용 동의 여부를 확인 받기 위한 동의서입니다. 다음 내용을 면밀히 검토한 후 선택(“동의” 혹은 “동의하지 않음”)하시기 바랍니다.(※문의전화 041-635-2117)

1. 개인정보의 수집·이용 목적

제12기 충청남도 도민평가단 구성(활동)은 다음 목적을 위해 정보주체의 개인정보를 수집 및 이용합니다. 수집된 개인정보는 정해진 목적 이외의 용도로는 이용되지 않으며 수집 목적이 변경될 경우 사전에 알리고 동의를 받을 예정입니다.

가. 제12기 충청남도 도민평가단 구성

- 제12기 도민평가단 선정을 위한 심사(과정)에 정보주체의 개인정보를 수집·이용합니다.

나. 제12기 충청남도 도민평가단 활동

- 제12기 도민평가단 현장평가 등 위원 활동을 위해 정보주체의 개인정보를 수집·이용합니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 필수항목 : 성명(한글), 생년월일, 성별, 주소, 전화번호(휴대폰), 직업, 자격증, 주요경력, E-mail

- 선택항목 : 성명(한문), 전화번호(자택, 직장), 최종학력

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

- 보유(이용)근거 :「개인정보 보호법」제15조제1항에 따른 정보주체의 동의

- 보유(삭제)근거 : 제12기 도민평가단 최종 확정 시 까지

※ 도민평가단 위촉 위원은 경력증명서 발급을 위해 준영구 보관됨. 단,「개인정보 보호법」제36조제1항에 따라 정보주체는 삭제를 요구할 수 있음.

4. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부 시 불이익 내용

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