구분	1.신원확인 2.신원불명
	1.182신고(유,무)		아동카-드
	1.미 아 2.기 아 3.가출아 4.기 타
	1. 남 2.

아동	성 명	미상	주민등록번호	미상(2007.5.11 추정)							연령	당(1 )세 (추정 ∙ 확실)
	주 소	미 상	본 적
	학교	미취학	기 타
	발생일시	07.5.11 13:00	발생장소	경기도 안산시 월피동 497-15 203호 앞
보호자	성 명		주민등록번호				주소
	직 업		생활정도	상, 중 ,하, 영세, 생보					주거상태
	월 수 입		관 계						학 력
가족관계	성 명	관 계	연 령	학 력		직 업			수입		비 고
신체 및 외적 사항	신 장	체 격	얼굴형	두 발		착의사항					기타신체특징
		1.야윔 2.비대 3.보통	1.둥근형 2.긴 형 3.삼각형 4.역삼각형 5.네모형	1.장발 2.단발 3.삭발	1.곱슬 2.파마	상의		하의		신발
						진분홍 점퍼		분홍색바지		무
보호이동사항	년 월 일		명 칭	주 소					조치내용			비고

카드번호

아동의 가정환경 (성장과정) - 발생일시 : 2007. 5. 11(금) 13 : 00분경 - 발생장소 : 안산시 상록구 월피동 497-15 203호 앞 - 발생경위 : 상기 장소의 203호 최유정(010-6311-3575)이 13시경 집앞에서 발견하여 일동지구대로 신고함 - 건강상태 : - 소 지 품 : 없음 상담자의 관찰과 의견 (상담원) - 아동을 경찰에게 인계받아 경기남부아동일시보호소 입소조치 지 도 ∙ 판 정
작성년월일	2007. 5. 11	소속	안산시 상록구청 주민생활지원과
직명		성명	(인)