[붙임 1]

*표는 후보자는 기재하지 아니합니다.
*등록번호		채용후보자등록원서	응시회수	2018년 하반기
응시번호
응시분야
응시계급	지방소방
성명	*입교통지연월일	*등록유효기간	*등록정리
(한자 )	. . .	. . . 등록	심사	대조	등재
주민등록번호	*임명연월일	. . . ~ . . .
	. . .	*연장	(인)	(인)	(인)
. . . 까지
현주소	워드작성 가능	사진 (3㎝ * 4㎝) 사진파일가능
병역	필	역종		군별		병과		계급		군번
입대 연월일	. . .	제대 연월일	. . .
미필사유
학력	부터	까지	학력	전공부문과목
		부족 시 줄 추가 가능
자격 ㆍ 면허	연 월 일	종별	상벌	연 월 일	사항
특기	취미	운동	종교
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

경력	부터				까지				경력사항												발령청
재산상황			부동산				원							동산				원
보증인 또는 후원자	성명				생년월일								직업				현주소
가족상황	본인과의 관 계			성명				생 년 월 일			연령		직업			최종학력				비고
첨부서류		최종학력 증명서				자격증 사 본				경력 증명서		신체 검사서			신원 진술서				사진
통수		통				통				통		통			통				매
위의 적은 사항은 사실과 다름이 없음을 서약하며 채용후보자로 등록하고자 관계 서류를 첨부하여 제출합니다. 2019년 월 일 제출자 (서명 또는 인) 충청남도지사 귀하

[붙임 2]

[별지 제20호서식] <개정 2017.2.22.> 신 원 진 술 서 ※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하고 표시하여 주시기 바랍니다. (앞쪽)
성 명				한 자					주민등록번호						[사진 ] 사진파일 가능 (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm)
등록기준지		워드작성 가능
주 소		신원진술서는 양면인쇄금지(단면인쇄 출력)
실거주지
직 장		직장명 : 소재지 :										연락처	직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :
국 적		□ 대한민국			□ 복수국적 국가명:				□ 외국국적 국가명:			배우자 및 자녀 국적
특 기					취 미							자격증
재 산	본인 및 배우자		부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
	미혼 자녀		부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
정당ㆍ사회 단체 활동		□ 있음	단 체 명							기 간				직 책
										. . ∼ . .
		□ 없음
										. . ∼ . .
병 역		본 인	군 별			병 과		최종 계급		기 간				미필 사유
										. . ∼ . .
										. . ∼ . .
		자 (성명)
										. . ∼ . .
		자 (성명)
학 력		학 교 명	기 간						전공 학과		학 위					소 재 지
			. . ∼ . .								부족시 줄추가 가능
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .

210mm×297mm 일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒤쪽)

경 력	기관 또는 업체명		기 간	직 책(직급)		상벌 관계(일자)
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
해외 거주 사실	거주 국가		기 간	거주 목적		동반 가족
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
가족 관계	관 계	성 명	생년월일	직 업ㆍ직 책		거 주 지
부모 배우자 자녀			신원진술서는 양면인쇄금지(단면인쇄 출력)
배우자 부모
북한 거주 가족
친교 인물	관 계	성 명	직 업ㆍ직 책		연 락 처
1. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 또는 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 2. 사실관계 확인을 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)

210mm×297mm 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[붙임 3]

개인정보 제공 동의서

■ 본인은 공직임용에 있어 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과  개인정보(범죄경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며,

이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인(가족 포함)이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

2019년  1월    일

성명   홍 길 동    (서명)

■ 본인 및 가족 동의 (자녀는 결혼·해외거주 등에 불문하고, 미성년은 본인대리 서명 가능)

구 분	성 명	생년월일	서 명
			개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의
본인		기혼은 배우자, 자녀작성	자필서명	자필 서명
배우자		미혼은 본인만 작성	자필서명	해당없음
자녀			자필서명	해당없음
자녀			자녀 중 미성년자는 응시자 본인이 서명

※ 신원조사를 위해 수집되는 개인정보 항목 (밑줄은 민감정보)

본 인(예시)	가 족(예시)
￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부, 공무원인사기록(행자부ㆍ인사처) ￭ 주민·범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)	￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부(행자부) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)

개인정보 보유기관장 귀하

[붙임 4]

소방공무원 임용유예 신청서

(소방공무원 임용령 제20조 해당자만)

○ 성    명 :             ○ 생년월일 :

○ 주    소 :

○ 신청기간 : 2019.   .   . ~ 20  .   .   .

○ 연 락 처 : (본인)               (부모)

○ 신청사유

상기 본인은 2018년도 하반기 충청남도 지방소방공무원 채용시험에 합격하여 2019년 1월 0일字 충청남도 소방 공무원 채용후보자로 등록하였으나,

……(구체적 사유 기재)……  임용유예를 신청합니다.

2019.    .    .

신청자 : 홍길동   (서명)

○ 관련서류: 재학증명서, 진단서, 군 의무복무 확인서 등

충청남도지사 귀하