[별지 제1호서식]

시설물사용허가신청서(제4조제1항 관련)

신 청 자	주 소
	성 명			생년월일
사용목적
사용인원	총 명 (남: ,여: )		사용 기간
					( 박 일)
사용시설	○ 시설물 : ○ 생활관 : 실 ○ 식 사 : 식 ○ 기 타 :
충청남도 공무원교육원 시설사용료 징수 조례 제4조제1항에 따라 위와 같이 사용허가를 신청합니다. 년 월 일 신청자(기관, 단체, 대표자성명) (인) 충청남도 공무원교육원장 귀하