〈서식〉

개인정보제공 및 고유식별정보 처리 동의 안내

충청남도(○○시군)은  충남형 긴급재난지원금 지급』을 위해 아래와 같이 고유식별정보 및 개인정보를   수집·이용하고자 합니다.

수집 목적 :  충남형 긴급재난지원금 지급

수집·이용 항목 (필수사항)

개인정보종류	개인정보항목(근거법령)	동의여부
고유식별정보	주민등록번호(개인정보보호법 제24조2제1항제2호)	□
개인정보	- (신청인, 대표자) 성명, 연락처, 휴대전화번호, 계좌번호, 통장사본, 차량번호, 입사일자 등 - (사업장) 사업자등록번호, 고유번호, 업체명, 주소, 시설현황 등	□
	- (대리신청시) 대리인의 성명, 생년월일, 주소, 연락처	□

보유․이용 기간 : 2022. 3. 14. ~ 2022. 12. 31.

개인정보 및 고유식별정보 처리를 원하지 않을 경우 동의하지 않을 수 있으며,

동의하지 않을 경우 자료 미확인으로 충남형 긴급재난지원금 지급 신청이 불가합니다.

□ 고유식별정보 및 개인정보 수집· 이용에 동의합니다(모두 동의)

※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.

행정정보 공동이용 사전 동의서

1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

공동이용 목적	공동이용 대상 행정정보	동의여부
충남형 긴급재난지원금 지급	1. 주민등록등본‧초본 2. 건강보험 자격득실 확인서 3. 사업자등록증명원 4. 고용보험일용근로내역서 5. 고용보험피보험자격이력내역서 6. 고용‧산업재해보상보험가입증명원 7. 그 외 지급과 관련 필요한 행정정보	□

2. 이용기관의 명칭 : 충청남도 ○○시군

3. 정보주체(본인) 동의사항 등

『충남형 긴급재난지원금』 지급과 관련하여 「전자정부법」 제36조 및 제42조에 따른 행정정보공동이용을    통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일 위 행정정보 이용에 대해 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한

경우에는 해당 서류를 제출하여야 합니다

□ 행정정보공동이용을 통한 행정처리에 동의합니다(모두 동의)

2022년       월      일

신청인                 (서명 또는 인)

충청남도 ○○시장·군수 귀하

〈서식〉

부정수급 관련 확약서

➀ 아래 확약인은 「충남형 긴급재난지원금」사업과 관련하여 지원 신청 시 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 지급받지 않겠음을 확약합니다.

➁ 만약, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 받은 경우 지원금 환수 및 ｢지방자치단체

보조금 관리에 관한 법률｣에 의거 아래 표와

구분	위반행위	제재부가금 부과율
지원금 수령자	1) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 지급받은 경우	500%
	2) 지원금을 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 것으로 밝혀진 경우	100%

같이 제재부가금을 추가로 부과받을 수

있음을 확인합니다.

③ 만약, 서류를 위조 또는 변조하는 등 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 지급받는 경우 ｢형법｣ 제231조(사문서 등의 위조･변조)에 따라 고발조치(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)에 처해질 수 있음을 확인합니다.

모두 확인하였습니다.   □예  □아니오

오지급시 반납 확약서

아래 본인은 지원받은 ｢충남형 긴급재난지원금｣에 대해, 다음 각호의 어느 하나에 해당하는

사유가 발생하면 오지급금 전액을 반납함에 동의합니다.

1. 신청인의 부정확한 정보 입력으로 지원금을 과다 수령한 경우

2. 정보 입력자의 기재 오류로 인해 지원금을 과다 수령한 경우

3. 지원 제외 직종임에도 지원금을 과다 수령한 경우

4. 기타 신청인이 해당 지원금을 과다 수령한 경우

모두 동의합니다.   □예  □아니오

2022년       월      일

신청인                 (서명 또는 인)

충청남도 ○○시장·군수 귀하

〈서식〉
충남형 긴급재난지원금 지급신청서(소상공인)
	(앞쪽)
접수번호		접수일자
신청인 (대표자)	성명		주민등록번호	-
연락처(HP)	-
주소
신청분야	업체명		사업자등록번호	- -
□ 집합금지 □ 영업제한 □ 그 외 일반	사업장 주소	충청남도 시군
업종		종목		사업개시일
제외대상 사전점검 목록	① 공고일 현재 영업중인 업소입니까? □ 예 □ 아니오 ② 2021. 12. 18일 이후 집합금지・영업제한 행정명령 위반으로 행정처분 (진행 중 포함)을 받았습니까? □ 예 □ 아니오
지원금 지급계좌	금융기관명	예금주 (신청인)	계좌번호
국가방역지원금 수령여부 □ 여 □ 부	타업종 충남형 긴급재난지원금 수령여부 □ 여 □ 부
상기와 같이 『충남형 긴급재난지원금(소상공인)』을 신청하며, 기재 내용이 다름없음을 확인합니다. 2022년 월 일
신청인 (대리 신청시 방문인)	(서명 또는 인)
(대리신청시) 방문인정보	생년월일 :	주소 :	연락처 :
충청남도 ○○시장·군수 귀하
위 임 장 상기 대리인에게 위 『충남형 긴급재난지원금(소상공인)』 지급신청에 대한 일체권한을 위임합니다. 위임자(대표자) (서명 또는 인)
제출서류	1. 대표자 신분증 사본 1부 2. 대표자 명의 통장사본 1부 3. 사업자등록 증명 사본 또는 영업(허가)신고증 사본 1부 4. 영업활동 증빙자료 1부(정부 방역지원금 미수령자만 해당) 5. 개인정보 수집·활용 동의서 1부 및 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부 6. 부정수급 관련 확약서 1부 및 오지급 반납 확약서 1부	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

〈서식〉
충남형 긴급재난지원금 지급신청서(개인택시)
	(앞쪽)
접수번호		접수일자
신청인 (대표자)	성명		주민등록번호	-
연락처(HP)	-
주소
사업자 정보	차량번호		사업자등록번호	- -
사업장 주소	충청남도 시군
업종		종목		사업개시일
사전점검 목록	① 택시운전기사 해당 여부(해당란에 √ 표시) : 해당 ( ) 비해당 ( ) ② 공고일 당시 영업 여부(면허 취소, 양도•양수, 사망•상속 또는 폐업 상태가 아닐 것) : (해당란에 √ 표시) : 여 ( ) 부 ( ) ③ 운수종사자관리시스템 상 지원 자격 요건 확인을 위한 개인정보 수집•이용•제공 (해당란에 √ 표시) : 동의 ( ) 미동의 ( ) ※미동의 시 관계 서류 직접 제출
지원금 지급계좌 (본인 명의)	금융기관명	예금주 (신청인)	계좌번호	타업종 충남형 긴급재난지원금 수령 여부
			□ 여 □ 부
상기와 같이 『충남형 긴급재난지원금(개인택시)』을 신청하며, 기재 내용이 다름없음을 확인합니다. 2022년 월 일
신청인 (대리 신청시 방문인)	(서명 또는 인)
(대리신청시) 방문인정보	생년월일 :	주소 :	연락처 :
충청남도 ○○시장·군수 귀하
위 임 장 상기 대리인에게 위 『충남형 긴급재난지원금(개인택시)』 지급신청에 대한 일체권한을 위임합니다. 위임자(대표자) (서명 또는 인)
제출서류	1. 대표자 신분증 사본 1부 2. 대표자 명의 통장사본 1부 3. 개인정보 수집·활용 동의서 1부 및 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부 4. 부정수급 관련 확약서 1부 및 오지급 반납 확약서 1부	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

〈서식1〉
충남형 긴급재난지원금 지급신청서(법인택시)
	(앞쪽)
접수번호		접수일자
신청인	성명		주민등록번호	-
연락처(HP)	-
주소
법인택시 업체정보	소속 사업장명		입사일자
사업장 주소	충청남도 시군
사전점검 목록	① 소속 사업장 재직 여부(해당란에 √ 표시) : 재직 ( ) 퇴직 ( ) ② 택시운전기사 해당 여부(해당란에 √ 표시) : 해당 ( ) 비해당 ( ) ③ 운수종사자관리시스템 상 지원 자격 요건 확인을 위한 개인정보 수집•이용•제공 (해당란에 √ 표시) : 동의 ( ) 미동의 ( ) ※미동의 시 관계 서류 직접 제출
지원금 지급계좌 (본인 명의)	금융기관명	예금주 (신청인)	계좌번호	타업종 충남형 긴급재난지원금 수령 여부
			□ 여 □ 부
상기와 같이 『충남형 긴급재난지원금(법인택시)』을 신청하며, 기재 내용이 다름없음을 확인합니다. 2022년 월 일
신청인 (대리 신청시 방문인)	(서명 또는 인)
(대리신청시) 방문인정보	생년월일 :	주소 :	연락처 :
충청남도 ○○시장·군수 귀하
위 임 장 상기 대리인에게 위 『충남형 긴급재난지원금(법인택시)』 지급신청에 대한 일체권한을 위임합니다. 위임자(신청인) (서명 또는 인)
제출서류	1. 신청인 신분증 사본 1부 2. 신청인 명의 통장사본 1부 3. 개인정보 수집·활용 동의서 1부 및 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부 4. 부정수급 관련 확약서 1부 및 오지급 반납 확약서 1부	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

〈서식〉
충남형 긴급재난지원금 지급신청서(전세버스)
	(앞쪽)
접수번호		접수일자
신청인	성명		주민등록번호	-
연락처(HP)	-
주소
전세버스 업체정보	소속 사업장명		입사일자
사업장 주소	충청남도 시군
사전점검 목록	① 소속 사업장 재직 여부(해당란에 √ 표시) : 재직 ( ) 퇴직 ( ) ② 전세버스 운전기사 해당 여부(해당란에 √ 표시) : 해당 ( ) 비해당 ( ) ③ 운수종사자관리시스템 상 지원 자격 요건 확인을 위한 개인정보 수집•이용•제공 (해당란에 √ 표시) : 동의 ( ) 미동의 ( ) ※미동의 시 관계 서류 직접 제출
지원금 지급계좌 (본인 명의)	금융기관명	예금주 (신청인)	계좌번호	타업종 충남형 긴급재난지원금 수령 여부
			□ 여 □ 부
상기와 같이 『충남형 긴급재난지원금(전세버스)』을 신청하며, 기재 내용이 다름없음을 확인합니다. 2022년 월 일
신청인 (대리 신청시 방문인)	(서명 또는 인)
(대리신청시) 방문인정보	생년월일 :	주소 :	연락처 :
충청남도 ○○시장·군수 귀하
위 임 장 상기 대리인에게 위 『충남형 긴급재난지원금(전세버스)』 지급신청에 대한 일체권한을 위임합니다. 위임자(신청인) (서명 또는 인)
제출서류	1. 신청인 신분증 사본 1부 2. 신청인 명의 통장사본 1부 3. 개인정보 수집·활용 동의서 1부 및 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부 4. 부정수급 관련 확약서 1부 및 오지급 반납 확약서 1부	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

〈서식〉
충남형 긴급재난지원금 지급신청서(특수여객)
	(앞쪽)
접수번호		접수일자
신청인	성명		주민등록번호	-
연락처(HP)	-
주소
특수여객 업체정보	소속 사업장명		입사일자
사업장 주소	충청남도 시군
사전점검 목록	① 소속 사업장 재직 여부(해당란에 √ 표시) : 재직 ( ) 퇴직 ( ) ② 특수여객 운전기사 해당 여부(해당란에 √ 표시) : 해당 ( ) 비해당 ( ) ③ 운수종사자관리시스템 상 지원 자격 요건 확인을 위한 개인정보 수집•이용•제공 (해당란에 √ 표시) : 동의 ( ) 미동의 ( ) ※미동의 시 관계 서류 직접 제출
지원금 지급계좌 (본인 명의)	금융기관명	예금주 (신청인)	계좌번호	타업종 충남형 긴급재난지원금 수령 여부
			□ 여 □ 부
상기와 같이 『충남형 긴급재난지원금(특수여객)』을 신청하며, 기재 내용이 다름없음을 확인합니다. 2022년 월 일
신청인 (대리 신청시 방문인)	(서명 또는 인)
(대리신청시) 방문인정보	생년월일 :	주소 :	연락처 :
충청남도 ○○시장·군수 귀하
위 임 장 상기 대리인에게 위 『충남형 긴급재난지원금(특수여객)』 지급신청에 대한 일체권한을 위임합니다. 위임자(신청인) (서명 또는 인)
제출서류	1. 신청인 신분증 사본 1부 2. 신청인 명의 통장사본 1부 3. 개인정보 수집·활용 동의서 1부 및 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부 4. 부정수급 관련 확약서 1부 및 오지급 반납 확약서 1부	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

충남형 긴급재난지원금 지급신청서(대리운전기사 등)
	(앞쪽)
접수번호		접수일자
신청인	성명		주민등록번호	-
연락처(HP)	-
주소
신청분야 (해당란에 √표시)	[ ] 방문강사(학습지교사, 교육교구 방문강사 등) [ ] 대리운전기사 [ ] 방문판매원 [ ] 대여제품방문점검원 [ ] 소프트웨어 기술자
지원금 지급계좌	금융기관명	예금주 (신청인)	계좌번호	타업종 충남형 긴급재난지원금 수령 여부
			□ 여 □ 부
상기와 같이 『충남형 긴급재난지원금(대리운전기사 등)』을 신청하며, 기재 내용이 다름없음을 확인합니다. 2022년 월 일
신청인 (대리 신청시 방문인)	(서명 또는 인)
(대리신청시) 방문인정보	생년월일 :	주소 :	연락처 :
충청남도 ○○시장·군수 귀하
위 임 장 상기 대리인에게 위 『충남형 긴급재난지원금(대리운전기사 등)』 지급신청에 대한 일체권한을 위임합니다. 위임자(신청인) (서명 또는 인)
제출서류	1. 신청인 신분증 사본 1부 2. 신청인 명의 통장사본 1부 3. 지원대상 증명 서류(별첨 뒷면 참조) 1부 4. 개인정보 수집·활용 동의서 1부 및 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부 5. 부정수급 관련 확약서 1부 및 오지급 반납 확약서 1부	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

<뒷 면>
신청인 제출서류 (직종별)	※ 직종별 지원자격 제출서류는 아래 서류 중 1가지만 선택 제출
	방문강사	① 노무계약서 용역계약서 등 ② 사업소득 원천징수영수증 ③ 산재보험가입확인원(특수형태근로종사자) ④ 노무제공 확인서 ⑤ 고용노동부 5차 긴급 고용안정지원금 수급 증명 서류
	대리운전기사	① 대리운전보험가입 확인서 ② 산재보험가입확인원(특수형태근로종사자) ③ 노무제공 확인서 ④ 고용노동부 5차 긴급 고용안정지원금 수급 증명 서류
	방문 판매원	① 소득증명원 ② 산재보험가입확인원(특수형태근로종사자) ③ 노무제공 확인서 ④ 고용노동부 5차 긴급 고용안정지원금 수급 증명 서류
	방문 점검원	① 노무계약서 용역계약서 등 ② 산재보험가입확인원(특수형태근로종사자) ③ 노무제공 확인서 ④ 고용노동부 5차 긴급 고용안정지원금 수급 증명 서류
	S/W 기술자	① 노무계약서 용역계약서 등 ② 소프트웨어기술자 경력증명서 ③ 산재보험가입확인원(특수형태근로종사자) ④ 노무제공 확인서 ⑤ 고용노동부 5차 긴급 고용안정지원금 수급 증명 서류

<서식>

노무 제공 사업장 사실확인서

□ 사업장 개요

➀ 사업장명 및 대표자성명 :

➁ 소재지 :

➂ 사업자등록번호(또는 법인등록번호) :

➃ 업종 :                  ➄ 근로자수 :

➅ 연락처 :

□ 신청인 인적 사항

➀ 성명 :

➁ 주민등록번호 :

➂ 연락처 :

<노무 제공 사실 확인>

□ 상기 사업장 대표인 (        )은 신청인 (        )으로부터 노무를 제공 받고 2022. 1. 14.  ~ 3. 14. 기간중 아래와 같이 노무에 대한 대가를 제공하였음을 확인합니다.

① 업무 내용 :

② 업무 장소 :

③ 월별 입금 내역

구분	‘22년 1월	‘22년 2월	‘22년 3월
월별 입금액	원	원	원

* 노무 제공 시기와 관계없이 해당 월에 신청인에게 입금한 금액을 작성

위 서류를 위조 또는 변조하거나 거짓이 있는 것으로 확인된 경우 ｢형법｣ 제231조(사문서 등의     위조･변조)에 따라 고발조치(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금) 될 수 있음을    확인합니다.

2022년       월      일

확인자  사업장명               대표               (서명 또는 인)

충청남도 ○○시장·군수 귀하

〈서식〉
충남형 긴급재난지원금 지급신청서(문화예술인)
	(앞쪽)
접수번호		접수일자
신청인	성명		주민등록번호	-
연락처(HP)	-
주소
제외대상 사전점검 목록	① 공고일 현재 충청남도에 주소지를 두고 있습니까? □ 예 □ 아니오 ② 국공립 문화예술기관에 재직중입니까? □ 예 □ 아니오
지원금 지급계좌	금융기관명	예금주 (신청인)	계 좌 번 호	타업종 충남형 긴급재난지원금 수령 여부
			□ 여 □ 부
상기와 같이 『충남형 긴급재난지원금(문화예술인)』을 신청하며, 기재 내용이 다름 없음을 확인합니다. 2022년 월 일
신청인 (대리신청시 방문인)	(서명 또는 인)
(대리신청시) 방문인정보	생년월일 :	주소 :	연락처 :
충청남도 ○○시장·군수 귀하
위 임 장 상기 대리인에게 위 『충남형 긴급재난지원금(문화예술인)』 지급신청에 대한 일체권한을 위임합니다. 위임자(신청인) (서명 또는 인)
첨부서류	1. 신청인 신분증 사본 1부 2. 신청인 통장사본(본인명의) 1부 3. 예술활동증명 확인서(한국예술인복지재단 발급본에 한함) 사본 1부 4. 개인정보 수집·활용 동의서 1부 및 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부 5. 부정수급 관련 확약서 1부 및 오지급 반납 확약서 1부	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

〈서식〉
충남형 긴급재난지원금 지급신청서(예술공연단체)
	(앞쪽)
접수번호		접수일자
신청인 (대표자)	성명		주민등록번호	-
연락처(HP)	-
주소
법인 및 단체 정보	업체명		사업자 등록번호	- -
사업장 주소	충청남도 시군
업종		종목		사업개시일
제외대상 사전점검 목록	① 공고일 현재 충청남도에 주소지를 두고 있습니까? □ 예 □ 아니오 ② 국가 및 지방자치단체에서 출자 및 출연한 기관입니까? □ 예 □ 아니오
지원금 지급계좌	금융기관명	예금주 (대표자, 법인 및 단체)	계좌번호	타업종 충남형 긴급재난지원금 수령 여부
			□ 여 □ 부
상기와 같이 『충남형 긴급재난지원금(예술공연단체)』을 신청하며, 기재 내용이 다름 없음을 확인합니다. 2022년 월 일
신청인 (대리신청시 방문인)	(서명 또는 인)
(대리신청시) 방문인정보	생년월일 :	주소 :	연락처 :
충청남도 ○○시장·군수 귀하
위 임 장 상기 대리인에게 위 『충남형 긴급재난지원금(예술공연단체)』 지급신청에 대한 일체권한을 위임합니다. 위임자(대표자) (서명 또는 인)
첨부서류	1. 신청인(대표자) 신분증 사본 1부 2. 대표자 또는 법인 및 단체 명의 통장사본 1부 3. 전문예술법인 및 단체 지정서(道 발급) 사본 1부 4. 개인정보 수집·활용 동의서 1부 및 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부 5. 부정수급 관련 확약서 1부 및 오지급 반납 확약서 1부	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

<서식>
충남형 긴급재난지원금 지급신청서(노점상)
	(앞쪽)
접수번호		접수일자
신청인 (대표자)	성명		주민등록번호	-
연락처(HP)	-
주소
신청분야	업체명		사업자등록번호	- -
노점상	사업장 주소	충청남도 시군
업종		종목		사업개시일
제외대상 사전점검 목록	공고일 현재 영업하고 있습니까? □ 예 □ 아니오
지원금 지급계좌	금융기관명	예금주 (신청인)	계좌번호	타업종 충남형 긴급재난지원금 수령 여부
			□ 여 □ 부
상기와 같이 『충남형 긴급재난지원금(노점상)』을 신청하며, 기재 내용이 다름없음을 확인합니다. 2022년 월 일
신청인 (대리 신청시 방문인)	(서명 또는 인)
(대리신청시) 방문인정보	생년월일 :	주소 :	연락처 :
충청남도 ○○시장·군수 귀하
위 임 장 상기 대리인에게 위 『충남형 긴급재난지원금(노점상)』 지급신청에 대한 일체권한을 위임합니다. 위임자(대표자) (서명 또는 인)
제출서류	1. 대표자 신분증 사본 및 주민등록초본 각 1부 2. 대표자 명의 통장 사본 1부 3. 노점상 확인서 1부 4. 개인정보 수집·활용 동의서 1부 및 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부 5. 부정수급 관련 확약서 1부 및 오지급 반납 확약서 1부	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

<서식>

노 점 상  확 인 서

ㅇ 성    명 :

ㅇ 주민등록번호 :

ㅇ 주    소 :

ㅇ 연 락 처 :

ㅇ 노점상 위치 :

※ 예시 : 전통시장내(ㅇㅇ시장), 전통시장인근(ㅇㅇ로), 전통시장외(ㅇㅇ상점가) 등

위 노점상은 행정관리 노점상 임을 확인합니다.

2022년      월      일

확인자 :    ○○시장·군수·구청장  (인)

또는

확인자 :  ○○○○시장 상인회장  (인)

〈서식>
충남형 긴급재난지원금 지급신청서(종교시설)
접수번호		접수일자
신청인 (대표자)	성명		주민등록번호	-
연락처(HP)	(핸드폰)
(사무실)
시설현황	종교시설명		고유번호	- -
소재지
종단‧종파		신 도 수
제외대상 사전점검 목록	① 공고일 현재 운영되고 있는 시설입니까? □ 예 □ 아니오 ② (코로나19 관련) 집합금지・영업제한 행정명령 기간 중 동 명령 위반으로 행정처분 (진행 중 포함)을 받았습니까? □ 예 □ 아니오 ③ 개인·가족을 위해 운영되는 시설 또는 영리 목적으로 운영되는 시설입니까? □ 예 □ 아니오
지원금 지급계좌	금융기관명	예금주 (대표자, 시설)	계좌번호	타업종 충남형 재난지원금 수령여부
			□ 여 □ 부
상기와 같이 『충남형 긴급재난지원금(종교시설)』을 신청하며, 기재 내용이 다름없음을 확인합니다. 2022년 월 일
신청인 (대리 신청시 방문인)	(서명 또는 인)
(대리신청시) 방문인정보	생년월일 :	주소 :	연락처 :
충청남도 ○○시장·군수 귀하
위 임 장 상기 대리인에게 위 『충남형 긴급재난지원금(종교시설)』 지급신청에 대한 일체권한을 위임합니다. 위임자(대표자) (서명 또는 인)
제출서류	1. 대표자 신분증 사본 1부 2. 시설 또는 대표자 명의 통장사본 1부 3. 관내 등록 종교시설 입증자료(고유번호증, 종단·종파 발급확인서 등) 1부 4. 개인정보 수집·활용 동의서 1부 및 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부 5. 부정수급 관련 확약서 1부 및 오지급 반납 확약서 1부	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]