충청남도 선정대리인 위촉 동의서

□ 기본사항

성 명		생년월일
소 속		사업자등록번호
사무실 주소
자 격 구 분	세무사‧공인회계사‧변호사	e-mail
연 락 처	(사무실) , (휴대폰)

□ 동의내용

○ 본인을 충청남도 선정대리인으로 위촉하는 데에 동의합니다.

○ 본인은 충청남도지사가 선정대리인 지정통지를 한 때에 해당 불복 청구에 대한 대리업무를 수임한 것으로 간주하는 데에 동의합니다.

○ 본인은 지식기부를 통한 충청남도 선정대리인으로서 불복 청구 대리업무를 수행하는 데에 동의합니다.

※｢개인정보 보호법｣ 제15조 및 제17조 등에 의한 수집․이용 동의

○ 수집․이용목적 : 지방자치단체 선정 대리인 위촉, 지정통지 및 관리 등

○ 수집대상 개인정보 : 동의서에 기재된 개인정보

○ 보유 ․ 이용기간 : 위촉기간 만료일로부터 5년 이내

☞ 상기내용에 대한 동의 여부 (해당 □ 안에 ∨ 표시)

□ 모두 동의함

□ 모두 동의하지 않음

*  동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따라 위촉이 제한될 수 있음

2024.    .    .

위 동의자               (서명)

서     약     서

본인은 충청남도 선정대리인으로 재직하는 동안 명예를 존중하고 품위를 유지함과 동시에 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 지식기부에 참여한 충청남도 선정대리인으로서 긍지와 보람을 가지고 납세자의 권리구제를 위하여 적극적인 자세로 신의에 따라 업무를 수행한다.

1. 본인은 특별한 사정이 없는 한 충청남도 선정대리인 사건 지정을 거부하지 않는다.

1. 본인은 충청남도 선정 대리업무 수행 과정에서 알게 된 구체적 사건 현황과 청구인의 개인정보 등에 대해 비밀을 엄수할 것이며, 충청남도 선정 대리업무 외의 목적으로 이용하지 아니한다.

2024.   .   .

충청남도 선정 대리인

성 명 :                 (서명)

충청남도지사   귀하