【붙임1】

2023년 지역SW산업발전(우수사례) 공모전 신청서
								접수번호			※이 란은 기재하지 마세요
신청자 인적사항	단체명 (대표자)	※개인 경우, 신청자 성명 기재 ※단체 경우, ‘단체명’ 및 ‘(대표자 성명)’ 기재						생년월일			※개인 경우, 생년월일 기재 ※단체 경우, 사업자등록번호 기재
	주 소
	연락처 *(대표자)	집 전 화						휴 대 폰
		E-mail
	소 속 *(대표자)							직급
	※ 신청자 인적사항은 ‘개인정보 보호법’ 제 15조 (개인정보의 수집·이용) 제 3항에 따라 수집하며 수집된 개인정보는 해당 공모전의 용도로만 사용함을 알려드립니다.
수행사업	지역SW 산업 진흥지원 □	AI기반중량화물이동체 물류플랫폼실증 □	AI기술실증 테스트 베드조성 □		SW융합 클러스터 2.0 □		지역균형발전 SW·ICT 융합기술개발 □		정보소외계층SW교육지원강화 □				지역산업 SW인재양성 기반조성 □	지역디지털 혁신거점 조성지원 □
과제명		※ NIPA 또는 지역SW진흥기관 협약서 기준 수행한 과제명을 기재해주세요
지원 분야(택1)		지역균형발전 □				사회적 가치 창출 □						일자리 창출 □
내용 요약 (7줄 이내)		※ 과제 수행내용 및 성과에 대해 7줄 이내로 요약해서 서술하여 주세요 *(별도, 내용 요약 첨부파일 제출 가능)
2023년『지역SW산업발전 우수사례 공모전』의 신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 신청자 : (인) 정보통신산업진흥원 원장 귀하

[※ P.1‘과제명’과 동일하게 HY헤드라인M 18로 작성]

1. 추진배경

추진배경	o 사업 추진배경 및 근거 o 관련 시장 및 최근 동향 분석

2. 주요내용

주요내용	o 과제 추진체계 (ex : 과제 수행기관별 역할, 수행내용 등) o 과제 수행내용 (ex : 과제 기술개발, 운영/지원관리 등 )

3. 주요성과 및 기여도

주요성과	o 지역SW사업 과제수행 주요성과 (ex : 일자리 창출, 매출증가, 수출실적, 인력양성 등) o 지역SW산업발전 기여도 (ex : 지역특화산업 경쟁력강화, 지역사회 문제 해결 등)

5. 확산 가능성

확산 가능성	o 우수사례 성공모델 벤치마킹 시 他(타)지자체 확산 가능성

※ A4 5장 내외, 휴먼명조 13pt로 작성

※ 항목별 안내문구(파란색 글씨)는 참고용이며, 신청서 제출 시 삭제

【붙임2】

장관상장에 대한 동의서

(장관상장 수상자용)

□ 장관상장 후보자

성 명
소속(주소)		직위(급)

위 본인은 장관상장 수상자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

o 본인은 장관표창업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 상장의 취소 등 장관상장과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2023 .   .   .

성명                 (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관상장 수상이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집･이용 목적) 장관상장 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 장관상장 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 수상내용, 군번(군인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 상장기록부는 영구, 상훈추천서 및 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

【붙임3】

원장상장에 대한 동의서

(원장상장 수상자용)

□ 원장상장 후보자

성 명
소속(주소)		직위(급)

위 본인은 원장상장 수상자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

o 본인은 표창업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 상장의 취소 등 원장상장과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2023 .   .   .

성명                 (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 원장상장 수상이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집･이용 목적) 원장상장 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 장관상장 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 수상내용, 군번(군인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 상장기록부는 영구, 상훈추천서 및 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

【붙임4】

지역SW산업발전 우수사례 공모전 신청명단

연번	개인/단체*	소 속	직 급	생년월일 (사업자번호)	주소 (주민등록지)	성 명	수공 기간	기서훈	수행 사업	우수사례 개 요
1	12	중앙전파관리소	방송통신주사보	800101 (만 43세)		성나정	20년 07월	총리(’05.12)장관(’07.04)	지역SW산업진흥지원	우수사례 관련 해당 주요공적만 요약하여 4~5줄 이내로 작성(수식어 지양, “~에 기여함“으로 문장 종결)
2	14	보건복지부	행정주사			빙그레			정보소외지역SW교육지원강화
3	10	SK텔레콤	부장			삼천포			SW융합클러스터2.0
4	23	㈜응답	-			단체	-	장관(’05.06)장관(’03.07)

< 작성요령 >

o 서식변경 금지, 소속·직급은 반드시 정식명 기재(표창장에 그대로 인쇄)

o 기서훈은 훈․포장, 대통령, 총리, 장관으로 구분하여 최근 수상일 순으로 기재(3개 이내)

* <개인>민간인 10 외국인 11 공무원 12 사립학교 교원 13 타부처공무원 14 // <단체>중앙행정기관 20 지방자치단체 21 공공기관 22 민간단체 23 군부대 24

o 대장에 기록되지 않는 사항에 대하여 표창장에 별도 기재하기 어려우므로 내용은 최대한 문안에 포함하며, 아래의 예시형식을 최대한 지킬 것