(재)충청남도여성정책개발원장(임원)에 대한  -

예비후보자 자기검증 기술서

안녕하십니까?

본 질문지는 충청남도여성정책개발원장(임원) 예비후보의 인사검증을 위하여 대상자가 직접 작성하는 ‘자기검증기술서’로서, 이 결과는 앞으로 임용후보로서의 적격성 여부를 판단하는 데에 매우 중요한 기초 자료로 활용됩니다.

따라서 도민들에게 자신의 모습을 가감 없이 보여드린다는 마음으로 충실하게 답변해 주시면 감사하겠습니다.

만약 답변하신 내용이 사실과 다른 것으로 확인될 경우, 이에 따르는 모든 책임을 져야함은 물론 임용에서 배제되는 등의 불이익을 받을 수 있음을

알려드립니다.

답변하신 사항은 인사검증 목적으로만 사용되며 기재된 모든 내용에 대한

비밀은 철저히 보장됩니다.

감사합니다.

(재)충청남도여성정책개발원 임원추천위원회 위원장

서 약 서

본인은 본 자기검증기술서에 답변한 내용에 대하여 거짓이 없이 작성하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀질 경우 임용취소 및 민·형사상 처벌 등 어떠한 불이익도 감수할 것을 서약합니다.

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위 확인자 주소 :

성명 :                 (인)

(재)충청남도여성정책개발원 임원추천위원회 위원장 귀하

1. 7대 비리

※ 세부적인 질문에 앞서 7대 비리와 관련한 질문을 먼저 드립니다. 공공기관장 적격성을 판단하는 기본적이면서도 중요한 질문인 만큼 구체적이고 충실히 기재하여 주시기 바랍니다.
□ 병역 기피 -①	본인 또는 직계비속이 도망, 신체손상, 입영기피 등 ｢병역법｣ 위반으로 처벌을 받은 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 병역 기피 -②	본인 또는 직계비속이 병역회피 목적으로 외국국적을 취득하거나 우리 국적을 포기한 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 병역 기피 -③	본인 또는 직계비속이 고의적 또는 불법적으로 병역을 면제받거나 보직 등 복무와 관련하여 특혜를 받은 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 병역 기피 -④	위-①∼③ 이외에 병역을 기피하려고 한 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 시기, 목적과 방법, 횟수 및 결과 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 세금 탈루 -①	본인 또는 배우자가 부정한 방법으로 조세를 포탈하거나 조세의 환급, 공제를 받아 ｢조세범 처벌법｣ 위반으로 처벌을 받은 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 세금 탈루 -②	본인 또는 배우자가 ｢국세기본법｣ 및 ｢지방세기본법｣에 따라 고액·상습 체납자로 명단이 공개된 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.

□ 세금 탈루 -③	위-①∼②에 해당하는 경우는 아니지만, 세금을 탈루한 적이 있습니까?	예	아니오			추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 시기, 목적과 방법, 횟수 및 탈루금액 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 불법적 재산증식 -①	본인 또는 배우자가 ｢공직자윤리법｣ 및 ｢자본시장과 금융투자업에 관한 법률 ｣ 등을 위반하여 부동산 및 주식·금융거래와 관련하여 미공개 중요 정보를 이용하거나 타인이 이용하게 한 적이 있습니까 ?	예	아니오			추가 확인필요
	※ ‘ 예 ’ 또는 ‘ 추가확인필요 ’ 라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오 .
□ 불법적 재산증식 -②	위-①에 해당하는 경우는 아니지만, 불법적으로 재산을 증식하거나 투기에 해당하는 행위를 한 적이 있습니까 ?	예	아니오			추가 확인필요
	※ ‘ 예 ’ 또는 ‘ 추가확인필요 ’ 라고 답변한 경우 시기 , 목적과 방법 및 차익규모 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오 .
□ 위장 전입 -①	부동산 투기 또는 자녀의 선호학교 배정 등을 위해 2회 이상 위장전입을 한 적이 있습니까?	예	아니오			추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 위장 전입 -②	위-①에 해당하는 경우는 아니지만, 위장전입을 한 적이 있습니까?	예	아니오			추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 시기, 목적과 방법, 전입지 세대주와의 관계 및 결과적 으로 얻은 이익 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 연구 부정 행위 -①	｢연구윤리 확보를 위한 지침｣이 제정된 07년 2월 이후 귀하의 학위논문(박사), 주요 학술지 논문(해외 : SCI 및 SSCI급, 국내 : 등재지 이상), 공개 출판 학술저서에 대해 연구 당시 귀하가 소속된 기관에서 표절·중복게재 또는 부당 저자 표시 등 연구 부정행위가 있었다고 판정한 적이 있습니까?	예		아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.

□ 연구 부정 행위 -②	07년 2월 이후 연구 부정행위 또는 연구비 부정사용으로 처벌된 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 연구 부정 행위 -③	위-①∼②에 해당하는 경우는 아니지만 연구 부정행위 또는 연구비 부정사용을 한 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 시기, 목적과 방법, 부정행위를 통해 얻은 이익 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 음주 운전 -①	최근 10년 이내에 음주 운전을 2회 이상 한 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 음주 운전 -②	최근 10년 이내 음주 운전을 1회 한 경우라도 신분 허위진술을 한 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 음주 운전 -③	위-①∼②에 해당하는 경우는 아니지만 음주운전을 한 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 시기, 사유, 혈중 알콜 농도, 운행 거리, 인명피해 여부, 처벌 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 성 관련 범죄 등 -①	국가 등의 성희롱 예방 의무가 법제화된 96년 7월 이후, 성 관련 범죄로 처벌받은 사실이 있는 등 중대한 성 비위사실이 확인된 적이 있습니까 ?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘ 예 ’ 또는 ‘ 추가확인필요 ’ 라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오 .
□ 성 관련 범죄 등 -②	위-① 에 미치지 않지만 성 비위를 저지른 적이 있습니까 ?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘ 예 ’ 또는 ‘ 추가확인필요 ’ 라고 답변한 경우 관련내용을 시기 , 피해자와의 관계 , 내용 , 사과여 부 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오.

뺑소니

-①

교통사고로 인해 뺑소니를 낸 경력이 있습니까??

예

아니오

추가

확인필요

뺑소니

-②

뺑소니로 인해 혐의를 받은 적이 있습니까?

예

아니오

추가

확인필요

봉사

활동

-①

본인이 최근 2년 이내 봉사활동을 하신 적이 있습니까?

없다	1회 이하	3회 이하	5회 이상	비 고

※ 해당란에 “○” 표시 / 필요 시 증빙 첨부 가능

봉사

활동

-②

(봉사활동-①과 관련하여) 본인이 어떤 종류의 봉사활동을 했습니까? (중복응답 가능)

사회복지	문화행사	교통캠페인	환경 관련	기술 및 기능 지원 활동	교육 봉사 등	기 타
						※ 내용 기재

※ 해당란에 “○” 표시, 기타란에는 내용 기재

봉사

활동

-③

본인이 봉사활동을 하지 않는다면 그 이유는 무엇입니까?

시간이 없어서	봉사활동 단체 등에 대한 정보 부족	특별한 계기가 없어서	기타
			※ 내용 기재

※ 해당란에 “○” 표시, 기타란에는 내용 기재

기부

활동

-①

본인이 자선단체 등에 최근 2년 이내 기부 또는 후원을 하셨습니까?

(종교적 헌금, 당비, 회비는 제외)

없다	1회 이하	3회 이하	5회 이상	비 고

※ 해당란에 “○” 표시

기부 활동 - ②	본인이 어떤 방식으로 기부를 하고 계십니까? ( )
	ⓐ 정기적으로 기부단체에 일정액 기부 ⓑ 시설이나 단체에 직접 찾아가서 봉사활동이나 재능 기부 ⓒ 온라인이나 TV모금 등 하고 싶을 때 비정기적 기부 ⓓ 기타 ( ※ 내용 기재)
기부 활동 -③	본인이 기부를 하지 않는 다면 그 이유는 무엇입니까? ( )
	ⓐ 경제적 여유가 없어서 ⓑ 기부단체 등에 대한 정보부족 등 특별한 계기가 없어서 ⓒ 기부단체 등을 신뢰할 수 없어서 ⓓ 기 타 ( ※ 내용 기재)

재 산 보 유 현 황 서
임용예정 기관명			성명
부 동 산		동 산		합 계
원		원		원
재 산 보 유 현 황						기 타 사 항
□ 부 동 산 □ 부동산에 관한 규정이 준용되는 권리와 □ 현금‧수표 자동차‧건설기계‧선박 및 항공기 □ 채 권 □ 예 금 □ 유가증권 □ 보 석 류 □ 채 무 □ 금‧백금 □ 무체재산권 □ 골동품‧예술품 □ 회 원 권 □ 합병회사‧합자회사‧유한회사 출자지분 □ 재산보유사항 없음						□ 비영리법인에의 출연재산
첨부 서류 : 재산보유현황 명세서 1부 본인은 명예와 양심에 따라 성실하게 기재할 것을 서약하며 보유재산을 별지와 같이 작성‧제출합니다. 20○○년 월 일 성 명 □ (재)충청남도여성정책개발원 임원추천위원회 위원장 귀하

재 산 보 유 현 황 명 세 서
임용예정 기관명			성 명
재산의 구분	재산의 종 류	소재지‧면적 등 권리명세		가 액 (천원)	비 고
부동산
동산
합 계

인사검증 증빙 자료

연번	항 목	증빙 자료
1	병역기피	병적증명서
2	세금탈루	소득세, 재산세 및 종합부동산세 납부실적증명서 및 체납증명서 등
3	불법적 재산 증식	재산보유현황서
4	위장전입	가족관계증명서, 주민등록 등·초본
5	연구부정행위	-
6	음주운전(뺑소니)	-
7	성관련 범죄	-
8	뺑소니 범죄	-
9	봉사활동	해당기관(단체) 봉사 증빙 자료
10	기부활동	해당기관(단체) 기부 내역 자료
11	동의서	개인정보제공동의서