서식 1

제4차 충청남도종합계획(2021~2040) 수립을 위한

도민참여단 신청서

성 명			성 별			남 ( ), 여 ( )
연령별	※ 해당란에 ☑ 표시 또는 밑줄 표시 □ 10대, □ 20대, □ 30대, □ 40대, □ 50대, □ 60대, □ 70대 이상
종사분야
주 소	(우편번호: )
연 락 처	자택 : 휴대전화:			E-mail
희망분과	1순위	2순위			3순위
	※ 분과예시(6개 분과) ① 정주환경‧인프라분과, ② 농어업‧농어촌분과, ③ 경제‧일자리분과, ④ 문화‧관광분과, ⑤ 복지‧안전분과, ⑥ 환경‧에너지분과
회의 일정 (잠정)	일시: 2020년 1월 ~ 2월 중 토요일을 활용하여 총4회 개최 예정 장소: 충남도청 대회의실(충남 홍성군 홍북읍 충남대로 21) ※ 1차 회의(예정) : 2020. 1. 4(토) 10:00~15:00 / 위촉장 수여 등

※ 회의일정 및 장소는 사정에 의하여 변경 가능합니다.

※ 신청자 중 지역별, 희망분과별, 연령별 등 안배하여 선정할 계획이며, 부득이 모집인원 초과 시 선정이 않될 수 있습니다.

위 본인은 제4차 충청남도종합계획 도민참여단 참여를 신청합니다.

2019 년    12 월      일

성  명 :                  (서명)

충남연구원장 귀하

서식 2

개인정보의 수집 및 이용 동의서

충남연구원은 제4차 충청남도종합계획 도민참여단 모집과 관련하여 아래와 같은 개인정보를 수집·이용합니다. 본 기관은 「개인정보보호법」에 따라 신청자의 개인정보를 관리하며, 수집하는 개인정보의 목적, 항목, 보유 기한은 다음과 같습니다.

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[개인정보 수집‧이용에 관한 동의]

개인정보 수집 및 이용 목적	도민참여단 활동 관련 정보 제공 통계적 목적
수집하는 개인정보 항목	[필수적 정보] - 개인식별정보 : 성명, 주소, 연락처, 전자우편
개인정보의 보유 및 이용기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 2년 간 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 도민참여단 활동 종료 후에는 민원처리, 분쟁해결 및 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다.
※ 위 개인정보 중 필수적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 도민참여단 모집을 위해 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 도민참여단 모집 진행이 가능합니다. 위 개인정보 중 선택적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 도민참여단 선정에 제한될 수 있습니다.

필수적 정보 ( 동의함 □  동의하지 않음 □)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 제공·이용에 관하여 내용을 확인하였습니다.

2019 년   12 월     일

성  명 :               (서명)

충남연구원장 귀하