서 식

목 록

번호	서 식 명	비고
1	대리인지정서	시행규칙
2	사회복지서비스 및 급여 제공(변경)신청서
3	바우처카드(가상) 발급(재발급) 및 개인정보제공․활용동의서
3-1	미성년자 바우처 (실물)카드 발급 동의서
4	활동지원급여 신청 각하 통지서
5	표준급여이용계획서	시행규칙
6	추가급여 중지 신청서
7	가족에 의한 활동지원급여(제공․제공자 변경․취소)신청서
8	가족에 의한 활동지원급여(제공․제공자 변경․취소) 결정통지서
9	장애등급 심사 실시 및 유의사항 안내
10	장애등급 심사 구비서류 제출 안내
10-1	장애등급 심사 구비서류 제출 반복 안내
11	장애등급결정서
12	활동지원 장애등급 심사 관련 의료기관 협조안내문
13	중증와상장애 확인서
14	활동지원 수급자격 심의기간 연장 안내
15	사회복지서비스 및 급여(결정/변경․정지․중지․상실)통지서
16	활동지원 이용안내문
17	이의신청서
18	이의신청결정서
19	방문간호지시서(의사․한의사용)	시행규칙
20	방문간호지시서(치과의사용)	시행규칙
21	본인부담금변경신청서	시행규칙
22	사회복지서비스 본인부담금 환급(계좌변경) 신청서
22-1	사회복지서비스 본인부담금 환급계좌 오류 안내문
23	활동지원급여 제공계획서	시행규칙
24	급여제공 일정표(예시-활동보조)
25	활동지원급여 제공 계약서
26	개인정보제공 및 활용에 관한 승낙서
27	활동지원급여 상호협력 동의서
28	활동지원급여제공기록지(활동보조)	시행규칙
39	활동지원급여제공기록지(방문목욕)	시행규칙
30	활동지원급여제공기록지(방문간호)	시행규칙
31	활동지원기관지정신청서	시행규칙
31-1	활동지원기관지정신청서 구비서류
31-2	활동지원기관 지정서	시행규칙
31-3	활동지원기관 지정현황
32	활동지원기관 변경지정신청서	시행규칙
33	활동지원기관 변경사항신고서	시행규칙
34	활동지원급여비용 명세서	시행규칙
35	활동지원기관 폐업․휴업신고서	시행규칙
36	활동지원사업 활동지원인력 채용계약서(안)
37	활동보조인 교육 이수증
38	개인정보제공 동의서
39	활동보조인신청서
39-1	활동보조인교육추천서
39-2	활동보조인 교육 수료자 명부
39-3	출석부
39-4	활동보조인 교육안내
40	활동보조인 현장실습일지
41	활동보조인 교육기관 지정신청서	시행규칙
42	활동보조인 교육기관 지정서	시행규칙
43	활동보조인 교육기관 지정현황
44	활동보조인 교육기관 변경사항 통보서	시행규칙
45	활동보조인 교육기관 (폐업․휴업) 통보서	시행규칙
46	보장비용․부당이득 징수 통지서
47	활동지원사업 예탁계획
48	활동지원 인정조사표
49	시·군·구청장 인정사유 시 청구양식
50	실시간 미결제 사유서
51	활동지원 수급자격 유효기간 연장 안내
52	장애인활동지원 수급자격 갱신(연장) 신청 안내
53	원거리교통비 신청서
53-1	원거리교통비 적용중단(변경) 신고서

[별지 제1호서식]

대리인 지정서

신청인

성명

주민등록번호

주소

전화번호

(휴대전화번호:                       )

대리인

성명

생년월일

주소

전화번호

(휴대전화번호:                       )

「장애인활동 지원에 관한 법률」 제15조제3항 및 같은 법 시행규칙 제10조제3호에 따라 위의 사람을 신청인의 활동지원급여 신청, 수급자격 갱신 신청 또는 활동지원등급 변경 신청, 긴급활동지원 신청 등에 대한 대리인으로 지정합니다.

년     월     일

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

안내사항

※ 대리인으로 지정을 받을 수 있는 사람은 신청인 본인, 신청인의 가족이나 친족, 그 밖의 관계인 또는 사회복지전담공무원이 신청 등을 할 수 없는 경우에 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정합니다.

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제2호서식]																			[1 면]
사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서																						처리기간
																						별도안내
□ 신규(제공)신청 □ 변경신청 □ 연장신청
신청인	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)							세대주와의 관계							전화번호
	주소																		휴대전화
																			전자우편
가족 사항	세대주와의 관계	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)				동거여부 (미동거 사유)		학력․재학여부 (학교명/학년반)			건강상태 (장애/질병)			취업상태						전화번호 (집/직장)
																	직업			직장명
	※ 배우자 관계1) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
부양 의무자2)	수급자와의 관계			성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)				주 소			가구원수		소 득			재 산			월평균 지원금3)		전화번호
	의
	의
	의
	의
	의
안내	신청인의 범위
	공통		본인, 가족, 친족4), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인
	기 타 관계인		기초생활보장, 기초노령 한부모가족지원				후견인, 보장시설의 장(한부모가족지원의 경우 보장시설 종사자, 보호대상자 자녀가 재학하는 학교의 교사포함)
			영유아보육 ․유아학비				후견인, 영유아를 사실상 보호하고 있는 자
			장애인복지				장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지부장관이 정하는 이해관계인
			장애인활동지원				시장·군수·구청장이 지정한 자
			청소년지원				청소년보호자, 청소년상담사, 「청소년기본법」 제3조제7호에 의한 청소년지도자「사회복지사업법」 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지부장관이 정하는 관계인
			지역사회서비스투자사업(바우처)				후견인
1) 해당자에 한함 2) 부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자 3) 월평균지원금 : 부양의무자가 신청자에게 정기적으로 지급하는 금품 4) 친족 : 배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[2 면]
사회복지서비스 및 급여 신청
보장구분		사회복지서비스 및 급여 내용
□ 기초생활 보장		①생계급여 ②교육급여(학비) ③의료급여 ④주거급여(현금/현물) ⑤자활급여(□차상위) ⑥ 기타
□영유아보육 ․유아학비		□ 양육수당 □ 보육료 지원(아이사랑카드) □ 유아학비 지원
□ 아 동․청소년		□ 소년소녀가정보호비 □ 그룹홈․가정위탁보호비 □ 청소년특별지원 ①생활지원 ②건강지원 ③학업지원 ④자립지원 ⑤상담지원 ⑥법률지원 ⑦활동지원 ⑧기타지원( ) □ 기타( )
□ 한부모가족		□ 아동양육비 □ 학비 □ 기타( ) □ 청소년한부모 자립지원 (□청소년한부모 아동양육비 □ 청소년한부모 자립촉진수당 □ 청소년한부모 고교생학비 □ 청소년한부모 검정고시학습비 □ 청소년한부모 자산형성계좌(※2010년 가입자에 한함)
□장애인복지		□ 장애인연금 (□ 배우자동시신청 □ 차상위 부가급여) □ 장애수당 □ 장애아동수당 □ 학비 □ 장애아가족양육지원 □ 기타( )
□ 장애인활동지원		□ 활동지원급여 (□ 신규신청 □ 갱신신청 □ 변경신청) □ 추가급여 ①1인가구 ②취약가구 ③출산 ④학교생활 ⑤직장생활 ⑥자립준비 ⑦보호자 일시부재 ⑧ 가족의 학교․직장생활 □ 긴급활동지원(판정화면에서 해당요건 표시할 수 있도록 조치)
□ 노 인 복 지		□ 기초노령연금(□ 배우자동시신청) □ 기타( )
□ 사회복지서비스 (바우처)이용권		□ 노인돌봄종합서비스 □ 가사간병방문서비스 □ 장애인활동보조지원 □ 장애아동가족지원 (□ 장애아동재활치료 □ 언어발달지원) □ 산모신생아도우미 □ 지역사회서비스투자사업( ) □ 기타( )
□ 기 타		□ 생계지원 □ 의료․재활서비스 □ 주거지원 □ 취업지원 □ 상담․후원서비스 □ 시설이용․입소 □ 타법 의료급여5)( ) □ 정부양곡( ㎏) □ 차상위본인부담경감 □ 기타( )
기초생활수급자 감면신청(대행)		□ TV수신료면제(고객번호: ) □전기요금할인(고객번호: ) □ 휴대전화요금 할인(통신사 □ KT □ SK 텔레콤 □ LG 유플러스)
급여 계좌	신청인과의 관계	성 명	보장 구분	금융기관명	계좌번호	비고(사유)6)
						※대표계좌기재
통지방법		□ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 서면 □ 기타( )
위와 같이 사회복지서비스 및 급여의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
신청시 구비서식				추가제출서류
기초생활 보장, 기초노령연금, 영유아보육․유아학비, 장애인연금		소득ㆍ재산 신고서(별지제1호의2서식) 금융정보등제공동의서(별지제1호의3서식)		1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득․재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료(보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. TV 수신료, 전기요금, 휴대전화요금 영수증(해당자에 한함) 9. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료 , 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출
한부모가족, 노인, 장애인, 아동․청소년 기타(타법의료급여7)) 기타(차상위본인부담 경감)		소득ㆍ재산신고서(별지 제1호의2서식)
사회복지서비스 이용권(바우처)		사회복지서비스 이용권(바우처) 제공(변경)신청서(별지 제1호의4서식)
제출하는 곳		관할 시·군·구청(읍·면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초노령연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
5) 타법의료급여 등 : 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자 6) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유기재 7) 「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자

[3 면]

유의사항

1. 처리기한은 보장구분 항목에 따라 상이합니다.

- 기초생활 보장 14일, 한부모가족 15일, 영유아보육․유아학비 30~60일, 기초노령연금 30~60일, 장애인활동지원 30~60일, 장애인연금 30~60일, 특별청소년 30일, 사회복지서비스 20일 이내

2-1. 「국민기초생활 보장법」 제37조 등에 의거 수급자는 변동사항에 대한 신고 의무가 있으므로 ①거주지역․세대 구성의 변동, ②부양의무자 유무, 부양능력 및 부양여부, ③수급권자․부양의무자의 소득․재산, ④수급권자의 근로능력․취업상태․자활욕구 등 자활지원계획수립에 필요한 사항, ⑤기타 수급권자의 건강상태․가구특성 등 생활실태에 현저한 변동이 있는 경우에는 지체 없이 관할 보장기관에 신고하여야 합니다.

2-2. 「기초노령연금법 시행령」 제9조 등에 의거 수급자는 변경사항에 대한 신고의무가 있으므로 ①소득 또는 재산의 변동, ②결혼 또는 이혼, 배우자의 사망, ③그밖에 보건복지부령으로 정하는 사유 중 어느 하나에 해당하는 사유가 발생한 때에는 그 날부터 30일 이내에 관할 보장기관에 신고하여야 합니다.

3-1. 「국민기초생활 보장법」제29조제1항 및 「의료급여법」제16조제1항에 의거 수급권자 및 부양의무자의 소득ㆍ재산 및 근로능력에 변동이 있는 경우 급여가 변경되며, 「국민기초생활 보장법」제30조제1항 및 「의료급여법」제17조제1항에 의거 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 경우 또는 해외체류기간이 90일 이상 지속된 경우 급여가 중지됩니다.

3-2. 「기초노령연금법」제10조 같은 법 시행령 제14조에 의거 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우나 행방불명ㆍ실종 등의 사유로 사망으로 추정되는 경우 또는 해외체류기간이 180일 이상 지속된 경우와 ｢장애인연금법｣제15조제2항에 의거 금고 이상의 형을 선고받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」또는 「치료감호법」에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우 또는 행방불명 또는 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우 또는 해외체류기간이 180일 이상 지속된 경우 지급이 정지됩니다.

3-3. 「장애인활동 지원에 관한 법률」제19조제3항에 따라 「국민기초생활 보장법」제32조에 다른 보장시설에 입소한 경우, 금고 이상의 실형을 선고받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」또는 「치료감호법」에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속 된 경우 및 「의료법」제3조에 따른 의료기관에 30일 이상 입원 중인 경우 「장애인복지법」제32조에 따른 장애 1급 또는 2급에 해당하지 아니하게 된 경우 및 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 비슷한 급여를 받는 경우에는 활동지원급여 제공이 정지되며,

3-4. 「장애인활동 지원에 관한 법률」제19조제1항 및 제2항에 의거 활동지원급여를 받고 있거나 받을 수 있는 사람이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자로 선정 된 경우와 제42조 및 제43조에 따른 자료의 제출 및 질문․검사요구를 거부․방해․기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우에는 활동지원급여가 중단됩니다

4. ｢사회복지사업법｣ 제44조제1항, ｢국민기초생활 보장법｣ 제46조제2항,  ｢기초노령연금법｣ 제12조, 「장애인연금법」 제17조, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제35조 등에 의거 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 장애인연금을 받게 된 사유가 소급하여 소멸한 경우 등 에 보장비용을 지급한 보장기관은 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 징수할 수 있습니다.

5. 부정수급으로 적발된 경우 ｢국민기초생활 보장법｣제49조, ｢기초노령연금법｣제22조제3항,｢영유아보육법｣제54조제3항4호, ｢장애인연금법｣ 제25조제3항, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제47조 제3항 등에 의거 1년 이하의 징역, 500만원이하의 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다.

6. ｢사회복지사업법｣ 제33조의3제3항, ｢국민기초생활 보장법｣제22조ㆍ제23조, ｢기초노령연금법｣제7조, ｢장애인연금법｣제9조제8항, 제11조제4항, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제7조제6항 등에 의거 사회복지서비스 및 급여의 제공 여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, ｢사회복지사업법｣제58조제2항, ｢기초노령연금법｣제23조제1항,  ｢장애인연금법｣제27조에 의거 20만원 이하의 과태료를 부과할 수 있습니다.

7. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 그 대상자로 선정되었으나 위탁심사 결과 장애등급이 경증으로 하락한 경우, 장애인연금 신청일을 기준으로 장애수당을 신청한 것과 동일하게 처리하는데 동의합니다. ( □ 동의   □ 부동의)

8. 복지대상자 선정 및 관련 법령에 따른 확인조사 시 「사회복지사업법」제6조의2에 따른 정보시스템을 통해 확인된 소득․재산, 인적정보 등을 우선적용 할 수 있습니다.

9. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원의 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항에 대한 사항과 별지 제1호의2서식 “소득ㆍ재산 신고서” 기재사항의 확인을 위한 정보조회에 동의합니다.

※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.

10. 본인은 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 이건 업무처리와 관련하여 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관이 복지대상자에게 제공하는 각 종 감면서비스 등의 신청을 접수(대행)하고 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

11. 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.

동 신청서를 접수한 시장ㆍ군수ㆍ구청장은「사회복지사업법」제33조의3에 따른 복지대상자 선정 및 보호 실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와 부양의무자의 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융ㆍ국세ㆍ지방세ㆍ토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산재보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정ㆍ가족관계증명 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회할 수 있으며, 같은 법 제33조의8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년간 보유하고, 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다.

본인(대리신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다.

년   월    일

신청인(대리신청인) :                   (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :                 (대리신청의 경우)

[별지 제3호서식] [ 1면 ]
바우처 카드(가상) 발급(재발급) 및 개인정보 제공․활용 동의서
발급 대상자	대상자	성명(한글)	(영문)	주민등록번호
대리인	성명	주민등록번호	대상자와의 관계
미성년자 발급동의서	① 징구 ② 미징구	※ 만18세미만 미성년자는 별도 법정 대리인의 동의가 필요
신청 카드	신청구분	□ 신규 □ 재발급	재발급사유	□ 분실 □ 훼손 □ 기타
실물카드	□ 노인돌봄종합서비스 □ 장애인활동지원 □ 가사 ․ 간병방문 □ 장애아동재활치료 □ 언어발달지원 □ 지역사회서비스투자-지역개발형
가상카드 (인증번호)	□ 산모 ․ 신생아도우미 □ 지역사회서비스투자-아동인지능력향상서비스
실물 카드 수령지	수령인	□ 발급대상자 □ 보호자(배우자)	※ 수령자가 보호자(배우자)인 경우, 성명, 주민번호, 연락처를 기재
성명	주민등록번호	전화번호	-
수령지	① 자택 ② 직장 ③ 읍 ․ 면 ․ 동주민센터 ※ 자택, 직장, 읍 ․ 면 ․ 동주민센터 중 희망 수령지를 체크하고 주소, 전화번호를 기재 (주민센터는 주소 기재 불필요)
자택	□□□-□□□	전화번호	-
직장	□□□-□□□	전화번호
＊ 대상사업 : 노인돌봄(종합), 장애인활동지원, 가사간병방문, 장애아동재활치료, 언어발달지원, 지역사회서비스투자(지역개발형)
가상카드 (인증번호) 수령 휴대전화번호	가입자	성명	주민등록번호	대상자와의 관계
휴대 전화	전화번호	이동통신사
＊ 대상사업 : 산모 ․ 신생아도우미, 지역사회서비스투자-아동인지능력향상서비스 ＊ 휴대전화 가입자의 범위 : ‘사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서’에 따른 신청인의 범위와 동일(본인, 배우자, 친족, 기타관계인)
환급계좌	예금주		은행명	계좌번호
＊ 대상사업 : 노인돌봄(종합), 장애인활동지원, 산모신생아도우미
년 월 일
신청인(대리신청인)	(서명 또는 인)
한국보건복지정보개발원장	귀하

[ 2면 ]
개인정보의 제공 및 활용 동의서 (전 사업 공통)
본인은 사회서비스 전자바우처 이용과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다. 1. 제공할 개인정보의 내용 - 개인식별정보 (성명, 주소, 주민번호, 연락처, 등) 대상자 자격판정 자료 (신청서, 결과통보서 등에 기재된 자격정보, 등급정보, 가구정보, 재산정보 등), 개인이력 (서비스 제공이력 등) 2. 수집정보 활용 - 사회서비스 전자바우처제도 운용을 위한 이용자 관리, 자격관리, 바우처의 지불 ․ 정산, 만족도조사 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공 - 사회서비스 전자바우처제도 관련 기관 및 업무위탁 업체 (본인부담금 납입 금융기관, 바우처 카드 제작 및 배송사, 결제정보 송 ․ 수신 이동통신사 등)에 상기 개인정보를 제공 - 기타 사회서비스 전자바우처제도 운영에 필요한 자료로 활용
년 월 일
성명		(서명 또는 인)
한국보건복지정보개발원장	귀하
휴대전화 관련 개인정보의 제공 및 활용 동의서 (산모신생아도우미사업 및 지역사회서비스투자 아동인지능력향상서비스)
본인은 사회서비스 전자바우처 대상자에 대한 SMS 인증결제 이용과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다. 1. 제공할 개인정보의 내용 - 개인식별정보 (성명, 주민번호), 휴대전화식별정보(휴대전화번호, 이동통신사), 대상자와의 관계 2. 수집정보 활용 - 사회서비스 전자바우처 전자결제를 위한 인증번호 송·수신(SMS) - 사회서비스 전자바우처제도 관련 기관 및 업무위탁 업체 (휴대폰 본인인증 및 SMS 송신 중계업체 등)에 상기 개인정보를 제공 - 기타 사회서비스 전자바우처제도 운영에 필요한 자료로 활용
년 월 일
성명(휴대전화 가입자)		(서명 또는 인)
한국보건복지정보개발원장	귀하

[별지 제3-1호서식]
미성년자 바우처 (실물)카드 발급 동의서
(실물)카드 발급 신청인 (지원대상자)	성명(한글)
	주민등록번호
보호자 (법정대리인)	성명(한글)
	주민등록번호	-				연락처		-
상기 본인(보호자)은 카드 발급 신청인의 법정대리인으로서 바우처 카드의 발급 및 동 카드의 사용에 동의합니다.
년 월 일
				보호자 (법정대리인)	(서명 또는 인)
한국보건복지정보개발원장			귀하
작성방법 및 유의사항
① 서비스 신청인(바우처 카드 발급 대상자)이 만18세미만 미성년자인 경우에만 작성합니다. ② 카드 발급 신청인란에 바우처 카드 발급 대상자 정보를 입력합니다. ③ 보호자(법정대리인)와 카드 발급 신청인과의 관계는 행복e음 등을 통해 공부 상으로만 확인하고 별도의 서류를 제출받지 않습니다.
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제4호서식]

장애인활동지원급여 신청 각하 통지서

안녕하십니까?

귀하께서는 (      )년   (    )월   (     )일 장애인활동지원급여 신청을 하셨으나 장애인활동지원 수급자격 결정에 필요한 서류 미제출 또는필요한 조사․질문을 할 수 없어서 심사하지 못하였습니다.

□미 제출 서류:
□미 실시 조사

이에, 「장애인활동 지원에 관한 법률」제7조제1항 및 제7조제2항에 따른 조사 및 심사에 필요한 서류․자료의 제출 및 조사․질문과 제7조제3항에 따라 관련 자료를 제출하여 줄 것을 2회 이상 요청(1회 :     월    일,  2회 :    월    일)하였으나,

귀하께서 조사․질문에 응하지 않거나 관련 서류․자료를 제출하지 않아 「장애인활동 지원에 관한 법률」제7조제6항 따라 장애인활동지원급여 신청을 각하합니다.

장애인활동지원 수급자격 결정에 필요한 구비서류를 갖추어, 「장애인활동 지원에 관한 법률」제6조에 따라 장애인활동지원급여 신청을 다시 하여 주시기 바랍니다.

20   년    월     일

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제5호서식]

표준급여이용계획서

수급자

성명

생년월일

활동지원등급

등급

주소

월 한도액 및

본인부담금

월 한도액

월           원

기본급여

월              원

추가급여

월              원

본인부담금

월           원

기본급여

월              원

추가급여

월              원

급여이용계획 및 급여비용

급여 종류

횟수

급여비용

활동

보조

신체활동지원

월     회(    시간/회)

원

가사활동지원

월     회(    시간/회)

원

사회활동지원

월     회(    시간/회)

원

그 밖의 제공서비스

월     회(    시간/회)

원

방문목욕

월     회(    시간/회)

원

방문간호

월     회(    시간/회)

원

합 계

원

종합 소견

년     월     일

국민연금공단 이사장	직인

안내사항

1. 이 계획서는 수급자의 심신상태 등에 따라 적절히 활동지원급여가 제공될 수 있도록 수급자와 활동지원기관이 활동지원급여 제공 계약을 체결할 때에 참고로 이용할 수 있는 계획서입니다.

2. 이 계획서의 변경을 희망하는 경우에는 국민연금공단에 상담ㆍ문의하여야 합니다.

※ 상담ㆍ문의: 국민연금공단        지사    담당자 성명:         전화:           전자우편:

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제6호서식]
추가급여 중지 신청서
신청인 (본인)	성 명		주민등록번호					-
	주민등록지
	전화번호	(휴대전화)
보호자	성 명		신청인과의 관계					전화번호
대리인	성 명		주민등록번호					-
	유 형	1. 가족ㆍ친족ㆍ그 밖의 관계인(신청인과의 관계: )
		2. 사회복지전담공무원		3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자
	주 소
	전화번호	(휴대전화)					E-mail			@
추가급여 종류	[ ]1인가구 [ ]취약가구 [ ]출산가구
	[ ]학교생활 [ ]직장생활 [ ]자립준비 [ ]보호자일시부재 [ ]가족의 학교․직장생활
추가급여 중지신청 사유
상기와 같은 사유로 추가급여 중지를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장						귀하
안내사항
① 추가급여 수급사유가 소멸된 때에는 사유발생일로부터 14일 이내에 추가급여 중지 신청을 하여야 합니다 ② 중지신청을 지연하여 추가급여를 받은 때에는 부당지급급여로 환수 조치합니다
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제7호서식]
가족에 의한 활동지원급여	[ ]제공 [ ]제공자 변경 [ ]취소	신청서
발급번호		발급일자			처리기간	즉시
신청인 (본인)	성 명		주민등록번호	-
주민등록지
전화번호	(휴대전화)
보호자	성 명		신청인과의 관계		전화번호
대리인	성 명		주민등록번호	-
유 형	1. 가족ㆍ친족ㆍ그 밖의 관계인(신청인과의 관계: )
2. 사회복지전담공무원	3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자
주 소
전화번호	(휴대전화)	E-mail	@
[ ] 신규 활동지원급여 신청자	[ ] 기존 활동지원급여 수급자
신청사유	[ ] 도서ㆍ벽지 [ ] 천재지변 [ ] 감염병 등
제공자	성 명		신청인과의 관계		전화번호
주 소		주민등록번호
가족활동지원 급여 취소 신청 사유
「장애인활동 지원에 관한 법률」 제30조제2항 및 같은 법 시행령 제21조에 따라 위와 같이 가족에 의한 활동지원급여의 지급(취소)를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부 서류	1. 감염병을 증명할 수 있는 서류(진단서 등)	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제8호서식]

가족에 의한 활동지원급여

[ ]제공

[ ]제공자 변경

[ ]취소

결정통지서

수급자

성 명

생년월일

주 소

결과

□ 인   정

활동지원 등급

등급

월 한도액

월           원

기본

월              원

추가

월              원

본인부담금

월           원

기본

월              원

추가

월              원

본인부담금 납부계좌

제공자

성명

신청인과의 관계

급여개시일

□ 기   각

귀하의 가족에 의한 활동지원급여 (제공․제공자 변경․취소)신청에 대하여 상기와 같이 통지합니다.

년    월   일

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

수급자 안내사항

1.상기 결과에 대한 이의가 있으신 경우, 통지받은 날로부터 90일 이내에 특별자치도지사․시장․군수․구청장에게 이의신청을 하실 수가 있습니다.

2. 가족인 수급자에게 활동지원급여를 제공하고자 하는 활동보조인은 가장 근접한 지역의 활동지원기관에 ‘가족에 의한 활동지원 급여 제공 결정서’를 제출하고 등록하여야 합니다

3. 가족에 의한 활동지원급여의 월 한도액은 기본급여 50% + 추가급여 50%로 산정되며, 이에 따라 본인부담금도 50% 감산된 월 한도액(기본급여 + 추가급여)으로 적용되어 산정됩니다..

5. 가족에 의한 활동지원급여 수급사유에 해당되지 아니하게 되는 경우에는 14일 이내에 읍․면․동에 신고하셔야 합니다

6.활동지원급여를 제공하는 가족에 변경사항이 있는 때에는 즉시 읍․면․동에 신고하셔야 합니다

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제9호서식]

장애등급 심사 실시 및 유의사항 안내

안녕하십니까?

귀하가 (      )년 (    )월 (    )일, 신청하신 장애인활동지원급여의 수급자격 인정 여부 조사를 위해,

「장애인활동 지원에 관한 법률」 제7조제2항에 따라 귀하의 장애등급이 「장애인복지법」 제2조에 따른 기준에 부합하는지에 대한 장애등급 심사를 실시하게 됩니다.

장애등급 심사는 장애인으로서의 복지서비스를 필요로 하는 자에게 필요한 서비스를 지원하고, 장애등급의 객관성 및 장애인정책의 신뢰성을 확보하기 위하여 실시하고 있습니다.

한편, 장애등급 심사를 통해 장애인활동지원급여 수급 여부와 관계없이 귀하의 기존 장애등급이 변경될 수 있으며 이 경우 관련 복지서비스 및 감면서비스 자격에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

감사합니다.

20   년    월     일

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

장애인활동지원급여 신청인(또는 대리인) (         )는 위의 사항을 관계 공무원으로부터 안내받았음을 확인합니다.

20   년    월     일

신청인(대리인)              (서명 또는 인)

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제10호서식]

장애등급 심사 구비서류 제출 안내

안녕하십니까?

귀하의 장애인활동지원급여 수급자 인정 여부를 결정하기 위해서는 귀하의 장애등급을 국민연금공단에 위탁하여 심사를 하여야 합니다.

이에, (    )월 (    )일까지 장애등급 심사에 필요한 서류를 귀하의 주민등록지가 있는 읍․면사무소 및 동 주민센터로 제출하여 주시기 바랍니다.

해당 기한까지 제출하지 아니하거나, 제출의사를 분명하게 밝히지 아니할 경우 귀하의 장애인활동지원급여 신청은 각하될 수 있습니다.

한편, 장애등급 심사로 장애인활동지원급여 수급 여부와 관계없이 귀하의 기존 장애등급이 변경될 수 있으며 이 경우 관련 복지서비스 및 감면서비스 자격에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

20   년    월     일

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

장애인활동지원급여 신청인(또는 대리인) (         )는 위의 사항을 관계 공무원으로부터 안내받았음을 확인합니다.

20   년    월     일

신청인(대리인)              (서명 또는 인)

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제10-1호서식]

장애등급 심사 구비서류 제출 반복안내

안녕하십니까?

귀하가 (     )년 (     )월  (     )일, 신청하신 장애인활동지원 수급자격 결정을 위해 (     )월 (     )일까지 장애등급심사에 필요한 서류를 주민등록지가 있는 읍․면사무소 및 동 주민센터로 제출하여 주실 것을 알려드린 바 있습니다.

귀하께서 아직 장애등급심사에 필요한 서류를 제출하지 않아  다시한번 구비서류 제출을 안내해 드리니 (     )월 (     )일까지 귀하의 주민등록지가 있는 읍․면사무소 및 동 주민센터로 제출하여 주시기 바랍니다.

해당 기한까지 제출하지 아니하거나, 제출의사를 분명하게 밝히지 아니할 경우 귀하의 장애인활동지원급여 신청은 각하될 수 있습니다.

장애등급 심사와 관련된 구비서류 등 기타 궁금하신 사항은 기 동봉한 안내문을 참고하시기 바랍니다.

20   년    월     일

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제11호서식]

장 애 등 급 결 정 서

성    명

생 년 월 일

심사번호

결정통지일자

시 군 구

신 청 유 형

결과구분

최종결정등급

주장애유형/등급

부장애유형/등급

장 애 등 급 결 정 내 용

장애등급

결정내용

중복합산

결정내용

「장애인복지법」제32조 및 같은 법 시행규칙 제3조 내지 제7조에 따른 장애등급을 알려드립니다.

년      월      일

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

귀하는 장애등급 심사결과에 대하여 90일 이내에 특별자치도·시·군·구청의 장에게 이의신청을 할 수 있으며, 90일 이내에 행정심판 또는 행정소송을 제기할 수 있습니다.

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제12호서식]

활동지원 장애등급 심사 관련

의료기관 협조안내문

안녕하십니까?

귀 의료기관의 무궁한 발전을 기원합니다.

2011년 10월 5일부터 장애인활동지원제도가 시행되어 「장애인복지법」에 따른 장애등급이 1급 또는 2급인 중증장애인에게 활동지원급여를 지급할 계획입니다.

기존에 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인이 장애인활동지원급여를 받기 위해서는 전문기관(국민연금공단 장애심사센터)에서 장애등급의 적정성에 대한 심사를 받아야 합니다.

이를 위하여 신청한 장애인에 대하여 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제7조제2항에 따라 귀 의료기관에 장애등급 심사 실시를 위한 장애진단을 의뢰합니다.

장애인활동지원제도는 중증장애인을 대상으로 한다는 점과 장애인의 거동상 불편함 등을 감안하여 방문한 장애인에 대하여 최대한의 편의가 제공될 수 있도록 배려하여 주시기 바랍니다.

이와 관련하여 궁금하신 사항이 있으시면 보건복지부 콜센터(국번없이 129번), 국민연금공단 콜센터(국번없이 1355번) 및 인근 국민연금공단 지사로 문의하여 주시기 바랍니다.

감사합니다.

20   년    월     일

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제13호서식]
중증 와상장애 확인서
장애인	성명			주민등록번호			-
장애상태 확인
확인항목		수행능력							확인
개인위생		치아(의치)닦기, 머리 빗기, 손 닦기, 세수하기, 면도, 화장하기에 있어 전적으로 의존적이거나 한, 두가지만 스스로 수행 가능
목욕		목욕장소로 이동시키고 목욕도구를 준비해주어도 타인의 도움이 필요
식사하기		스스로 음식섭취가 불가능하거나 타인이 숟가락에 밥이나 반찬을 올려주면 입으로 가져가서 먹을 수 있는 정도
용변처리		화장실로 이동, 옷 벗고 입기, 화장지 사용, 회음부 위생의 모든 과정에서 전적인 도움 필요
옷 입기		전적으로 의존적이거나 팔 또는 다리를 옷에 끼울 수는 있는 정도만 수행할 수 있고 나머지 부분은 타인의 도움 필요
배변‧ 배뇨		기저귀나 흡수용 패드의 사용이 항상 또는 자주 필요
보행		보행을 위해서 1사람 이상의 도움이 필요하고, 휠체어를 이용하기 위해서도 전적으로 또는 많은 부분에서 도움 필요
환자의 상태(근육 구축 정도 등) 직접 관찰, 환자 및 보호자와 상담한 결과를 종합할 때 위의 확인항목 중 5가지 이상에 해당하고, 하루의 대부분을 실내에서 누운 자세로 지내거나 이동시 휠체어에 전적으로 의지해 생활하고 있는 것으로 판단됨 20 년 월 일 국민연금공단 지사 성명 : (인)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제14호서식]

활동지원 수급자격 심의기간 연장 안내

문서번호 :               (20  .   .   .)

수    신 :  ○ ○ ○ 귀하

◇ 귀하께서 20  년  월  일자로 제출하신 장애인활동지원 신청에 대해 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제10조제1항(수급자격 심의기간) 단서에 의거하여 아래와 같이 수급자격 심의결과의 통지 시점을 조정할 계획임을 알려드리니 참고하시기 바랍니다.

신청인 성명

주민등록번호

- *******

신청종류

□인정(갱신)신청,    □ 등급변경

신청일자

결과통지 예정일

조 정

사 유

20   .    .    .

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

≪문의사항 연락처≫

* 국민연금공단 ○○지사

* 전화번호 : ☏

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제15호서식]

사회복지서비스 및 급여 [

□      결  정

] 통지서

□ 변경․정지․중지․상실

신

청

인

/

세대주

성  명

생년월일

전화번호

휴대전화

주  소

전자우편

신청내용

신청구분

급여․서비스내용

보호대상자

생년월일

신청인과의 관계

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과  □기초생활보장  □한부모가족  □영유아보육

□장애인복지  □기타(         )급여대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

급여대상자	보장구분	보장급여	보장기간
개인별 성명 전체 명시			2011.11.1~2011.12.31

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득․재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍·면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받은 경우 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수될 수 있으며, 국민기초생활보장급여를 부정수급한 경우 형사처벌을 받을 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 장애인연금 지급 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

구분	성 명	금융기관	계좌번호
본인
배우자

3. 연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 18세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 20일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 다음의 사유가 발생하였을 때에는 30일 이내에 관할 특별자치도지사·시장·군수·구청장에게 반드시 신고하셔야 합니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과, 장애등급 변경 등으로 중증장애인에 해당하지 아니하게 된 경우

- 변경：연금지급액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼·이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 연금지급 정지사유 소멸

- 정지 : 금고 이상의 형을 선고받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」또는 「치료감호법」에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우, 해외체류기간이 180일 이상 지속된 경우

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과 또는 형사 처벌 받으실 수 있습니다.

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[2 면]

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 특별지원청소년 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 보호자, 지원기관, 지원내용은 아래와 같습니다.

보호자	성 명		관계			생년월일
	주 소				연락처
지원기관	기관명				대표자
	주소				담당자
					연락처
지원내용

3. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득․재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍·면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 아동·청소년복지 대상자(소년소녀가정보호비/그룹홈·가정위탁보호비/기타)로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득·재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍·면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 기초노령연금 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급예정 연금액 및 연금지급 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

연금액	연금액	성 명	금융기관	계좌번호
원	본인
	배우자

3. 연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 65세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 25일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 다음의 사유가 발생하였을 때에는 30일 이내에 관할 특별자치도지사·시장·군수·구청장 또는 국민연금공단에 반드시 신고하셔야 합니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과한 경우

- 변경：연금지급액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼·이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 연금지급 정지사유 소멸

- 정지 : 금고 이상의 형을 선고받고 형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우, 해외체류기간이 180일 이상 지속된 경우

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과 또는 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

□ 기  타

1. 귀하는 위와 같이 노인복지 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득·재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍·면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[3 면]

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 활동지원수급자로 결정되었음을 알려드립니다

2. 귀하의 활동지원 등급과 지급예정 월 한도액 등은 아래와 같습니다.

활동지원등급	등급
급여의 종류 및 내용	[ ] 활동보조 [ ] 방문목욕 [ ] 방문간호 [ ] 긴급활동지원
월 한도액	월	원	기본급여	월 원
			추가급여	월 원
본인부담금	월	원	기본급여	월 원
			추가급여	월 원
본인부담금 납부계좌
급여개시일
유 효 기 간	. . . ~ . . .
수급자격심의위원회 의견

3. 수급자가 활동지원급여를 받기 위해서는 활동지원기관에 사회복지서비스 및 급여 결정통지서를 제시하여야 합니다.

4. 본인부담금은 기본급여의 본인부담금과 추가급여의 본인부담금 합으로 계산됩니다.

※ 단, 긴급활동지원은 본인부담금이 면제됩니다

5. 법 제33조에 따라 「국민기초생활 보장법」의 수급자는 본인부담금이 면제됩니다

6. 「국민기초생활 보장법」의 차상위계층 또는「의료급여법」의 수급자는 시행규칙 [별표 6]에 따라 기본급여의 본인부담금은 6%미만에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액이 되고, 추가급여의 본인부담금은 면제됩니다.

7. 활동지원급여 이용 시 기본급여와 추가급여를 합한 총 월 한도액 범위 내에서 활동지원급여 이용이 가능하며, 이를 초과하는 비용은 본인이 부담합니다.

8. 활동지원수급자격의 갱신 신청을 하고자 할 경우에는 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간에 특별자치도․시․군․구에 신청하여야 합니다.

1. 귀하는 사회복지서비스 이용권(바우처) 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 본인부담금 및 제공기관은 아래와 같습니다.

본인부담금	금액 원 본인부담금납부계좌 :	제공기관	※이용안내문 참조

3. 사회복지서비스 이용권(바우처)카드 수령 후 지정된 계좌에 본인부담금을 아래의 사업별로 납부기간 내에 입금해야만 익월부터 서비스를 이용할 수 있습니다. 매월 서비스를 받기위해서는 지정된 기일 내에 본인부담금을 납부하셔야 합니다.

- 노인돌봄종합서비스:  (1차 납부 기한) 매월 15일~27일, (2차 납부 기한) 익월 1일~10일까지. 이 경우 납부 익일부터 서비스를 이용할 수 있습니다.

- 산모·신생아도우미지원사업 : 카드 수령봉투에 인쇄된 납부계좌 또는 위 본인부담금 부분에 인쇄된 납부계좌로 서비스 이용 2일전까지 납부하셔야 합니다.

- 이외의 사업은 제공기관에 별도 납부하셔야 합니다.

4. 서비스 실시기간 중 서비스 신청자격과 관련한 변동사유 발생 시 즉시 시･군･구(읍·면 사무소 또는 동 주민센터) 또는 제공기관에 신고하여야 하며 변동사유에 따라 서비스 내용이 변경 또는 중지될 수 있음을 알려 드립니다.

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 서비스는 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

□ 부 적 합
신청내용		보장구분				급여․서비스내용
부적합사유		□ 소득인정액이 선정기준액을 초과 □ 부양의무자 부양기준 초과 □ 수급자격심의결과 수급자격 미인정 □ 기타( )
안 내		1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사․심의한 결과 위와 같은 사유로 사회복지서비스․급여의 실시가 부적합한 것으로 결정되었습니다. 2. 이후 소득․재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 사회복지서비스ㆍ급여가 필요할 경우에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 사회복지서비스․급여를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.
□ 변경·정지·중지·상실
□변 경	일자		년 월 일 부터		내용
	사유		□ 소득․재산․근로능력 변동 □ 가구원의 사망․출생․현역입대․교정시설 수용 등의 가구원 변동 □ 가구원의 전․출입 등 거주지 변동 등 □ 기타( )
□정 지	일자		년 월 일 부터		내용
	사유		□ 금고 이상의 형을 선고받고「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우 □ 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우 □ 해외체류기간 180일 이상 지속된 경우 □ 기타( )
□중 지	일자		년 월 일 부터		내용
	사유		□ 소득․재산 등 선정기준 초과 □ 부양의무자의 부양사실 확인(부양기준 초과) □ 보장시설입소, 교정시설 수용 등 주거실태의 변동 □ 해외체류기간 90일 이상(장애인활동지원 수급자의 경우 해외체류기간 60일 이상) □ 보호대상자의 급여 중지 요청 □ 보장기관의 자료제출 요구 거부․기피 □ 장애인활동지원 수급자가 의료기관에 30일 이상 입원중인 경우 □ 장애인활동지원 수급자가 활동지원급여에 상당한 급여를 받는 경우 □ 기타( )
□상 실	일자		년 월 일 부터		내용
	사유		□ 사망 □ 국적상실 □ 국외이주 □ 소득․재산 등 선정기준 초과 □ 장애등급의 변경으로 중증장애인(장애인활동지원 수급자의 경우 1급 또는 2급) 미해당 □ 기타( )
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[4 면]

비    고

※ 처리기한 경과사유 등

1. 사회복지서비스 및 급여 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장․군수․구청장을 거쳐 시․도지사에게, 시ㆍ도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 유아보육․유아학비, 노인돌보미 : 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

3) 장애인연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

4) 기초노령연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 산모신생아도우미지원 : 결정을 통지받은 날로부터 90일 이내 보건소장을 거쳐 시, 도지사에게 신청

6) 다른 법률에 규정이 없는 경우 「민원사무처리에 관한 법률」제18조에 의해 결정일로부터 90일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

3. 수급기간 중 인적사항 및 소득․재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생시 시․군․구(읍․면․동)에 신고하시기 바랍니다.

년      월      일

담   당   자 : 직급        성명

문의 전화번호

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

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[별지 제16호서식]

활동지원 이용안내문

1. 장애인활동지원급여 수급자는 아래의 급여종류(활동보조, 방문목욕, 방문간호) 중 동봉해드린 표준급여이용계획서를 참조하여 이용하시기 바랍니다.

2.  수급자는 뒷면 또는 인터넷 홈페이지 www.ableservice.or.kr(장애인활동지원)의 활동지원기관 정보를 참조하여 본인에게 필요한 사항을 상담한 후, 적절한 기관을 선택하여 계약을 체결하셔야 합니다.

3.  수급자는 제공받은 바우처를 이용하여 급여를 제공받을 수 있으며, 월 한도액을 초과하는 비용은 본인이 부담하셔야 합니다.

4. 바우처카드 수령 후 지정된 계좌에 본인부담금을 매월 말일까지 입금하시면 다음달 1일부터 활동지원급여를 이용할 수 있습니다.

다만, 이 시기를 놓친 경우에는 다음달 1～10일까지 추가 입금하실 수 있으며, 이때는 납부 한 날의 다음날부터 활동지원급여를 이용할 수 있습니다. 매월 급여를 제공받기 위해서는 본인부담금을 납부하셔야 합니다.

5. 바우처카드는 타인에게 대여 또는 양도를 하실 수 없습니다.

※ 신고의무：수급자 또는 보호자는 수급자가 의료기관 입원, 시설입소, 추가급여 사유(독거, 출산, 취업, 취학 등)변화, 소득변화, 타법에 의한 유사서비스 지원, 바우처 부정사용 등의 사유가 발생한 경우 지체없이 해당 읍․면․동에 신고하여야 함.

▣ 급여 내용 및 월 한도액

급여종류	▶ 활동보조 - 신체활동지원 : 개인위생관리, 신체기능 유지증진, 식사도움, 실내이동도움 등 - 가사활동지원 : 청소 및 주변정돈, 세탁, 취사 등 - 사회활동지원 : 등하교 및 출퇴근 지원, 외출시 동행 등 ▶ 방문목욕 : 활동지원인력이 목욕차량을 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공 ▶ 방문간호 : 의사, 한의사 또는 치과의사의 지시에 따라 간호사가 수급자의 가정 등을 방문하여 간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위생서비스 제공
월 한도액	총 원의 급여 이용 가능
본인부담금	월 원을 바우처카드에 기재된 계좌에 급여 이용 전월 말일까지 입금

♣  위 내용 중에서 보다 더 자세한 안내가 필요하시거나 급여 이용과정에서 문의사항 기타 도움이 필요하시면 읍면동 주민센터, 해당 시군구 또는 국민연금공단 지사에 연락 주시기 바랍니다.

♣ www.socialservice.or.kr(사회서비스전자바우처)에서 활동지원기관 검색, 바우처 잔량 등을 확인할 수 있으며,  www.ableservice.or.kr(장애인활동지원)에서 활동지원급여 관련 정보 확인이 가능 합니다

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[2 면]

활동지원기관 안내

활동지원기관		주 소(홈페이지)	전화번호
급여종류	기관명
※급여종류 : 활동보조, 방문목욕, 방문간호

[별지 제17호서식]
이 의 신 청 서							처리기간
							별도안내
신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소		(전화번호 : )
대리 신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)		신청인과의 관계
	주 소		(전화번호 : )
이의신청구분			□ 선정 □ 보장변경/중지/정지/상실 □ 환수 □ 기타
□ 처분이 있음을 안 연월일			년 월 일
□ 처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일			년 월 일
처분의 내용 또는 통지된 사항
이의신청 취지 및 사유
「국민기초생활 보장법」제38조,「한부모가족지원법」제28조,「긴급복지지원법」제16조,「기초노령연금법」제15조,「장애인복지법」제84조,「의료급여법」제30조제1항,「장애인연금법」제18조, 「장애인활동 지원에 관한 법률」제36조 및「민원사무처리에 관한 법률」제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) (서명 또는 인) 특별자치도지사․시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
안내		1. 처리기간은 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내입니다. 다만, 기초노령연금 결정에 대한 이의신청은 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금공단이 이의신청을 접수한 날로부터 7일 내지 60일 이내, 의료급여 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 이의신청은 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), 한부모가족지원 및 장애인복지 관련 이의신청의 경우에는 30일 이내, 장애인연금 결정 등에 대한 이의신청은 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내), 장애인활동지원은 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 접수한 날로부터 60일 이내(30이 범위 내 연장가능)에 결정통지 처리합니다. 2. 시ㆍ도지사는 시ㆍ군ㆍ구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 30일 이내에 처리합니다. 다만, 긴급복지지원 관련 이의신청의 경우 시ㆍ도지사는 시ㆍ군ㆍ구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 15일 이내에 처리합니다.
구비서류		1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(기초노령연금관련 이의신청을 대리하는 경우에만 해당합니다)						수수료
								없음
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[별지 제18호서식]

제       호

이 의 신 청 결 정 서

신청인 성명:                        생년월일:

주소:

대리인 성명:                        생년월일:

주소:

원 처분요지:

이의신청 취지:

결정내용:

결정이유:

년     월     일

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

안내사항

※ 이 결정에 대하여 불복이 있는 때에는 이 결정처분을 받은 날로부터 90일 이내에 「행정심판법」에 따른 행정심판 또는 「행정소송법」에서 정하는 바에 따라 행정소송을 제기할 수 있습니다.

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제19호서식]
방문간호지시서(의사ㆍ한의사용)
발급번호(요양기관기호 - 연도 - 일련번호)		발급일					유효기간		발급일부터1년
수급자	성명	생년월일						활동지원등급
수급자 상태	질병명	방문여부	[ ] 환자내원 [ ] 의사방문
	수급자 상태 및 주요 호소 내용
처방 내용	필요한 처치 처방 ※ 방문 간격: 주 회	필요한 처치 검사
	주사ㆍ투약 처방	교육, 상담, 의뢰, 유의사항 등
	투여 중인 약제의 용량ㆍ용법
현재 장착ㆍ사용 중인 의료기기	영양관리 [ ] 일반식 [ ] 특별식( ) [ ] 중심정맥영양 [ ] 경관영양(용량: ㏄/일, 열량: ㎈/일) [ ] L-tube [ ] Gastrostomy tube(튜브 사이즈: , 빈도: 일에 1회 교환) 배뇨관리 [ ] Foley/Cystostomy/CIC(사이즈: , 빈도: 일에 1회 교환) [ ] 방광세척 [ ] 방광훈련 [ ] 요루관리 [ ] 인공항문 [ ] 인공방광 호흡관리 [ ] 산소( ℓ/min) [ ] 기관지 절개관(사이즈: , 빈도: 일에 1회 교환) [ ] 인공호흡기 [ ] 흡인(① oro & nasal ② intratracheal) 상처관리 [ ] 외과적 상처 Dressing(부위: , 빈도: 회/주) [ ] 봉합사 제거(날짜: 월 일) 욕창 Dressing(부위: , 빈도: ) 그 밖의 사항( )
위와 같이 방문간호를 지시합니다. 년 월 일 의사 성명: (서명 또는 인) 의사면허번호: 의료기관명: 의료기관 주소: 전화번호: 팩스번호:
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[별지 제20호서식]
방문간호지시서(치과의사용)
발급번호(요양기관기호 - 연도 - 일련번호)		발급일				유효기간		발급일부터 1년
수급자	성명	생년월일					활동지원등급
수급자 상태	질병명	방문 여부	[ ] 환자내원 [ ] 의사방문
	수급자 상태 및 주요 호소 내용
검사 처방	[ ] 치면 세균막 검사 [ ] 그 밖의 검사( ) ※ 방문 간격: 주 회	투약 처방
	투여 중인 약제의 용량ㆍ용법
교육, 상담, 의뢰, 유의사항 등	[ ] 치면 세균막 관리 교육 - 칫솔 사용법, 칫솔ㆍ치약 및 보조 구강위생용품 사용 안내 등 [ ] 그 밖의 사항( )
필요한 처치 처방	[ ] 전문가 치면 세정술 [ ] 치간 청결 물리요법 [ ] 치면 세마 [ ] 불소 도포 [ ] 치주 처치 [ ] 의치 관리 [ ] 상처ㆍ구내염 처치(부위: , 빈도: 회/주 ) [ ] 수술 후 처치 [ ] 그 밖의 처치( )
위와 같이 방문간호를 지시합니다. 년 월 일 의사 성명: (서명 또는 인) 의사면허번호: 의료기관명: 의료기관 주소: 전화번호: 팩스번호:
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제21호서식]
본인부담금 변경신청서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	7일
① 수급자	성명	주민등록번호	-
주소	(전화번호: )
② 신청인	성명	생년월일		수급자와의 관계
③ 변경 내용	변경사항	변경일
[ ] 월별 건강보험료액	. . .
[ ] 의료급여 수급자	. . .
[ ] 기초생활 수급자	. . .
[ ] 차상위계층	. . .
[ ] 그 밖의 사유( )	. . .
「장애인활동 지원에 관한 법률」 제33조제5항 및 같은 법 시행규칙 제40조제1항에 따라 위와 같이 본인부담금의 변경을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	변경사항을 확인할 수 있는 서류 1부(담당 공무원이 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음할 수 있습니다)	수수료 없음
작성방법
②: 신청인이 수급자와 다를 경우에만 작성합니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	본인부담금 통지
신청인			처 리 기 관 (특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)			처 리 기 관 (특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)			처 리 기 관 (특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제22호서식]
사회복지서비스 본인부담금 환급(계좌변경) 신청서								처리기간
								4일 이내
신청인	성 명			주민등록 번 호			보호대상자 와의 관계
	주 소		(전화： )
환 급 계 좌	금융기관명			예 금 주
	계좌번호
급여 내용	□ 노인, □ 장애인, □ 산모, □ 지역혁신( )
환급사유
사회복지급여 지원대상자로서 바우처 환급금을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
환 급 조 건		1. 급여 이용대상자가 사망시 2. 급여 이용대상자로 결정된 후 연속하여 2개월이상 이용실적이 없을시 3. 급여 이용기간 중 연속하여 2개월이상 본인부담금을 납부하지 않을시 4. 급여 이용을 본인이 포기할 시 5. 사업종료로 더 이상의 본인부담금 납부가 필요치 않을시 (※ 당연 환급대상으로 환급신청서 작성이 필요 없으나, 기존계좌 변경으로 환급계좌가 다를 시 에만 작성)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제22-1호서식]

사회복지서비스 본인부담금 환급계좌 오류 안내문

보호

대상자

성    명

주민등록번호

주    소

(전화번호：                )

급여내용

□ 노인,    □ 장애인,   □ 산모,   □ 지역혁신(            )

오류계좌

00은행 123-456-789***(예금주：홍길동)

사회복지급여 지원대상 기간만료에 따라 기 신청하신 지정계좌로 환급절차를     수행하였으나 계좌오류 등의 사유로 환급이 이루어지지 않았음을 안내하오니 해당    주소지 읍면동담당자와 상의하여 계좌확인 후 환급금을 수령하시기 바랍니다.

년     월     일

담당자：직급            성명

문의 전화번호：

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제23호서식]
활동지원급여 제공계획서
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바랍니다.								(앞쪽)
① 수급자	성명				주민등록번호
	활동지원등급				전화번호
② 계약자	활동지원기관명				활동지원기관번호
	계약자 성명
	수급자와의 관계				전화번호 (휴대전화번호)
③ 계약 개요	계약일				급여개시일
	계약기간(급여 종류별)
④ 급여계약 내용	급여 종류			횟수	급여비용		활동지원인력
							성명		자격/면허번호
	활동 보조	신체활동지원		월 회( 시간/회)	월 원
		가사활동지원		월 회( 시간/회)	월 원
		사회활동지원		월 회( 시간/회)	월 원
		그 밖의 제공서비스		월 회( 시간/회)	월 원
	방문목욕			월 회( 시간/회)	월 원
	방문간호			월 회( 시간/회)	월 원
	합계			월 원
「장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙」 제13조제6항에 따라 수급자와 작성한 계약서의 내용을 위와 같이 제출합니다.
년 월 일
활동지원기관의 장(대표자)						(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장			귀하
안내사항
1. 이 계획서는 수급자와 활동지원급여 제공 계약을 체결하거나 계약 내용을 변경한 경우에 작성합니다. 2. 이 계획서와 관련한 문의는 아래로 해 주시기 바랍니다. 활동지원기관 담당자 성명: 전화: 전자우편:
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작성방법

② 계약자

활동지원기관명과 활동지원기관번호를 적습니다.

계약자(수급자 또는 수급자의 대리인)의 성명, 수급자와의 관계 및 전화번호(휴대전화번호)를 적습니다.

③ 계약 개요

계약일: 수급자와 활동지원기관이 최초로 급여 제공 계약을 체결한 날짜를 적습니다.

급여개시일: 수급자와 활동지원기관이 최초로 급여 제공 계약을 체결한 후 급여를 시작한 날짜를 적습니다.

계약기간: 급여 종류별로 전체 계약기간(계약 시작일과 종료일)을 적습니다.

④ 급여계약 내용

횟수: 해당 급여(서비스)의 월 제공 횟수를 적습니다.

시간: 해당 급여(서비스)의 1회당 제공 시간을 적습니다.

급여비용: 해당 급여(서비스)의 월 급여비용을 적습니다.

활동지원인력: 급여(서비스)를 수행하는 활동지원인력의 성명과 자격/면허번호(요양보호사ㆍ사회복지사 및 간호조무사는 자격증, 간호사는 면허증, 활동보조인은 교육이수증의 번호를 말합니다)를 적습니다. 두 명 이상이 방문하는 경우에는 각각의 성명과 자격/면허번호를 모두 적습니다.

합계: 급여비용별 월 급여비용을 합하여 적습니다.

[별지 제24호서식]

급여제공 일정표(0월)(예시-활동보조)

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류		활동지원인력명	○○○ (2인 투입시: △△△)

일		월		화		수		목		금		토
				1		2		3		4		5
										활동보조 (9:00-12:00)
6		7		8		9		10		11		12
				활동보조(2인) (9:00-12:00)						활동보조 (9:00-12:00)
13		14		15		16		17		18		19
				활동보조 (9:00-12:00)						활동보조 (9:00-12:00)
20		21		22		23		24		25		26
				활동보조 (9:00-12:00)						활동보조 (9:00-12:00)
27		28		29		30		31
				활동보조 (9:00-12:00)

년    월    일

기관장 :                      (서명 또는 인)

수급자 :                      (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동보조인과 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.

[별지 제25호서식]

활동지원급여 제공‧이용 계약서 (예시)

○ 수급자(갑)

성 명：                    (인),      생년월일：        -

주 소：

연락처 :

○ 대리인(보호자)

성 명：                    (인) (“갑”과의 관계：       )

주 소 :

연락처：                       (E-mail：                 )

○ 활동지원기관(을)

기관명：                   (대표자：           인)

주  소：

○ 계약기간：   년   월   일   ~    년   월   일

○ 급여종류, 내용 및 비용은 “활동지원급여 제공계획서”(별지 제24호서식)와 같다.

상기 당사자(이하 “갑”, “을”이라 한다) 또는 대리인은 다음 계약내용에 의거하여 “활동지원급여 제공‧이용 계약서”를 작성하고 기명날인 후, “활동지원급여 제공계획서”와 함께 각각 1부씩 보관한다.

- 다   음 -

제1조 (급여 제공)

① “을”은 2011년도 장애인활동지원사업안내(이하 “사업안내”이라 한다)에 따라, “갑”의 가사지원, 일상생활 및 사회활동에 필요한 활동보조 또는 방문목욕, 방문간호를  “활동지원급여 제공계획서(일정표 포함)”와 같이 제공한다.

② “을”은 활동지원급여가 지속적으로 충실하게 보장될 수 있도록 활동지원인력을 모집하여 배치한다.

③ “을”은 수급자격결정통지서 및 표준급여이용계획서상의 급여종류와 내용의 범위 내에서 급여수급자와 협의하여 작성한 “활동지원급여 제공계획서”를 참고하여 급여제공계획을 수립하여 급여를 제공하고, 제공한 급여내용을 단말기로 실시간 결제시 입력한다. 부득이한 경우 그 사유를 기재하고 급여제공기록지에 기입한다.

제2조 (계약기간 및 계약의 만료 등)

① 이 계약의 효력기간은 상기의 기간동안 발생하며, 당사자간 협의에 따라 계약기간을 변경할 수 있다.

② 이 계약은 “갑”의 해약 통지나 사망 등으로 종료된다.

③ 이 계약은 다음 각 호에 해당하는 경우 해약할 수 있다.

1. “갑”이 계약 해지를 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 7일 전에 하여야 한다.

2. “을”이 활동지원급여 제공을 지속할 수 없는 부득이한 사유가 발생하여 이를 “갑”에게 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 14일 전에 하여야 한다.

④ 30일 이상의  병원 입원, 60일 이상의 해외체류, 시설입소 등의 경우에는 이 계약의 효력을 정지할 수 있다.

⑤ 법령 또는 국가예산에 의해 노인장기요양서비스, 가사간병방문서비스, 노인돌봄서비스, 기타 이에 준하는 재가서비스를 이용하는 자는 이 급여의 수급자가 될 수 없으므로 계약을 할 수 없다.

제3조 (급여 비용)

① 급여비용은 급여비용고시 및 사업안내에 명시된 기준 단가에 의한다.

② 급여비용중 등급별 바우처 월  도액을 초과하여 추가 구매하고자 하는 경우 그 비용은 “을”의 청구에 의해 “갑”이 지급한다.

제4조 (급여 내용의 변경)

① 급여 제공과정에서 “을”(활동지원인력을 포함한다)의 부주의 또는 실수로 인하여 계약서에 기록된 사항을 충족시키지 못하거나 “갑”의 합리적인 요구사항을 충족시키지 못하는 경우 “을”은 “갑”의 요구에 따라 급여내용을 변경할 수 있다. 다만, 계약서에 포함되지 않은 요구사항은 급여내용의 변경사항으로 보지 아니한다.

② 계약기간, 급여 내용 및 비용 조정 등 주요 내용이 변경되는 경우에는 “갑”,“을”은 동 “활동지원급여 제공‧이용 계약서“ 및 “활동지원급여 제공계획서”를 다시 작성하여 기명날인 후, 각각 1부씩 보관한다.

제5조 (통지사항)

① “을”은 “갑”에 대한 급여 제공에 있어 응급상황 등 필요한 경우 대리인에게 연락을 취하여야 한다.

② “갑”의 대리인은 대리인의 주소 또는 연락처 등이 변경되었거나 금치산 또는 파산선고 등을 받아 “갑”의 보호 의무를 다하지 못할 사유가 발생하였을 때는 즉시 서면으로 “을”에게 통지하여야 한다.

③ “을”은 “갑”의 상태변화 등 급여의 변경사유가 발생시에는 “갑”이 급여 등급 변경신청 등을 할 수 있도록 조치하여야 한다.

제6조 (개인정보 보호의무)

① “을”은 “갑”의 개인정보를 관계 규정에 따라 보호하여야 한다.

② “을”은 활동지원급여 제공에 필요한 “갑”의 개인정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 지자체, 한국보건복지정보개발원, 국민연금공단 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.

③ “을”의 개인정보 수집 및 활용에 대한 “갑”의 승낙은 “개인정보 제공 및 활용에 관한 승낙서”를 서면으로 한다.

④ “갑”은 “을”이 수집․관리하는 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.

제7조 (손해배상책임)

① 급여 실시 중에 “을”(활동지원인력을 포함한다)의 귀책사유로 인하여 발생한 “갑”의 손해에 대하여는 “을”은 “갑”에게 배상한다. 다만, 천재지변, 제3자의 귀책사유로 인한 손해에 대해서는 배상책임을 지지 아니한다. “갑”이 “을”에게 손해를 끼친 경우에도 또한 같다.

② “활동지원기관”은 손해배상책임을 이행하기 위하여 관련 보험에 가입하고 배상범위 및 면책사유 등 중요사항을 전담인력 및 활동지원인력이 숙지하도록 하여야 하며 이를 “갑”에게도 통지하여야 한다.

제8조 (분쟁해결방법)

① 본 이용계약과 관련하여 발생한 분쟁에 대하여 “갑”과 “을”이 합의에 따라 원만히 처리하며, 만약 당사자간 합의에 도달하지 못한 경우에는 관련 법규나 관례에 따른다.

② 필요시 보건복지부 또는 지자체에서 직권으로 중재 조정할 수 있다.

20    .     .     .

[별지 제26호서식]

개인정보 제공 및 활용에 관한 승낙서

성 명：                  (주민등록번호：                    )

주 소

상기 본인은 본 활동지원기관이 본인에 대한 활동지원급여를 실시하기 위하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의한다.

1. 정보수집

- 기본정보

- 개인이력

- 질병관련 이력

- 활동지원급여 제공을 위한 욕구조사

- 기타  활동지원급여 계획 수립과 관련한 정보 등

2. 수집정보 활용

-  활동지원급여 제공의 연속성을 위하여 활동지원기관 간의 급여 연계와 관련한 사항에 관한 정보를 제공

- 장애인활동지원 사업 운영주체 등에 대한 자료의 제공

200   .   .   .

급여 신청자(대리인)：               (인)

[별지 제27호서식]

활동지원급여 상호협력 동의서

이 동의서는 수급자자와 활동지원인력 상호간의 권리와 의무를 명시하여 인격 존중과 신뢰 구축을 바탕으로 원활한 활동지원급여 이용이 이루어질 수 있도록 하기 위한 것입니다.

Ⅰ. 수급자의 권리와 의무

1. 수급자는 활동지원급여를 이용함에 있어서 본인의 권리를 이해하고 행사하여야 합니다.

○ 수급자는 활동지원기관과 활동지원인력을 선택할 수 있습니다.

○ 수급자는 활동지원기관과의 협의하에 작성한 활동지원급여 제공계획서의 범위 안에서 급여의 구체적인 내용을 요청할 수 있습니다.

○ 수급자는 활동지원급여를 이용함에 있어 본인의 인권을 침해당하지 않고 보호받을 권리가 있습니다.

2. 수급자는 활동지원급여를 이용함에 있어서 본인의 의무를 준수해야 합니다.

○ 활동지원급여는 수급자 본인에 대한 급여에 한정하며, 별도의 계약 없이 지원 수급자가 아닌 가족의 빨래, 대청소 등의 급여는 제공하지 않습니다.

○ 수급자는 서면 또는 구두로 협의되지 않은 급여를 활동지원인력에게 요구해서는 안됩니다.

○ 수급자는 활동지원인력의 인격을 최대한 존중하고, 상대방의 신뢰관계를 저해할 수 있는 언행이나 행동 및 가족의 지나친 개입은 삼가야 합니다.

○ 수급자의 자격이나 욕구에 영향을 주는 어떠한 변화(이사, 소득, 보험 자격, 급여 관리능력의 등)가 발생하면 빠른 시일 내에 담당자에게 알려 주십시오.

Ⅱ. 활동지원인력의 권리와 의무

1. 활동지원인력은 활동지원급여를 제공함에 있어서 본인의 권리를 이해하고 행사하여야 합니다.

○ 활동지원급여는 수급자 본인에 대한 급여에 한정하며, 별도의 계약 없이 지원 대상자가 아닌 가족의 빨래, 대청소 등의 급여는 제공하지 않습니다.

○ 활동지원인력은 수급자가 서면 또는 구두로 협의되지 않은 급여를 무리하게 요구하는 경우 이를 거부할 수 있습니다.

○ 활동지원인력은 활동지원기관으로부터 인권 침해를 당하지 않도록 보호받을 권리가 있습니다.

2. 활동지원인력은 활동지원급여를 제공함에 있어서 본인의 의무를 준수해야 합니다.

○ 활동지원인력은 수급자의 선택과 자율적인 판단을 존중하고, 수급자가 직면한 상황과 장애 특성을 최대한 이해하며 상호협조 하에 바람직한 급여 제공이 이루어지도록 노력하여야 합니다.

작성 일자： 20  년    월    일

○ 급여 수급자 성명： (서 명)		○ 활동지원인력 성명： (서 명)
○ 급여 수급자 보호자 성명： (서 명)		○ 활동지원기관 기관명： 성 명： (서 명)

[별지 제28호서식]
활동지원급여 제공기록지(활동보조)
※ 뒤쪽의 작성방법과 세부 내용을 참고하시기 바랍니다. (앞쪽)
활동지원기관	기관명	활동지원기관번호
수 급 자	성명	생년월일							활동지원등급
	주소 (전화번호: )
서비스 구분	세부 내용	제공일 및 제공시간(시작시간~종료시간)
		/	/	/	/	/		/		/	/
신체활동지원	개인위생 관리
	신체기능 유지ㆍ증진
	식사 도움
	실내 이동 도움
	소계
가사활동지원	청소 및 주변 정돈
	세탁
	취사
	소계
사회활동지원	등하교 및 출퇴근 지원
	외출 시 동행
	소계
그 밖의 제공서비스( )
서비스 제공 시간	시작시간
	종료시간
총 서비스 제공 시간
총 서비스 이용금액
확 인	활동보조인 (인 또는 서명)
	본인 또는 보호자 (인 또는 서명)
	전담관리인력 (인 또는 서명)
수급자의 특이사항 및 업무상 특이사항
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
작성방법
1. 서비스의 세부 내용별로 서비스 시작시간과 종료시간을 적습니다. 2. 그 밖의 제공서비스는 서비스의 구체적인 내용을 괄호 안에 적고 그 시작시간과 종료시간을 적습니다. 3. 원칙적으로 서비스가 종료될 때마다 작성합니다. 4. 전담관리인력은 매주 1회 급여 제공 내용을 확인합니다.
구 분		세 부 내 용
신체활동지원	개인위생 관리	목욕 도움(목욕 준비, 몸 씻기 보조 등), 구강 관리(양치질 도움, 틀니 손질 등), 세면 도움(세면 준비, 세면 보조 등), 배설 도움(배뇨 도움, 화장실 이동 보조 등), 옷 갈아입히기(의복 준비, 속옷 갈아입히기 등)
	신체기능 유지ㆍ증진	체위 변경(체위 변경 도움, 일어나 앉기 도움 등), 신체기능의 증진[관절구축(關節拘縮) 예방활동, 기구사용운동 보조 등]
	식사 도움	식사 차리기, 식사 보조, 구토물 정리 등
	실내 이동 도움	실내에서 휠체어로 옮겨 타기, 집안 내 걷기 도움 등
가사활동지원	청소 및 주변 정돈	수급자가 주로 거주하는 장소(방, 거실) 및 화장실 청소, 쓰레기 분리수거, 내부 정리, 이부자리 정돈, 화장대ㆍ책장 정리, 옷장ㆍ서랍장 등 정리 등
	세탁	수급자의 옷, 양말, 수건, 침구류, 걸레 등의 세탁 및 삶기 등
	취사	식재료 준비, 밥 짓기, 국ㆍ반찬 만득기, 식탁 청소, 설거지, 행주 삶기, 음식물 쓰레기 분리수거 등
사회활동지원	등하교 및 출퇴근 지원	출퇴근 및 등하교 보조(부축, 동행 포함), 직장이나 학교 등에서 식사 및 화장실 이용 보조 등 신체활동지원
	외출 시 동행	산책, 물품 구매, 종교 활동, 복지시설 이용, 은행ㆍ관공서ㆍ병원 등 방문 및 귀가 시 부축 또는 동행, 외출 시의 신체활동지원
그 밖의 제공서비스		생활상의 문제 상담 및 의사소통 도움 등 위에 열거되지 않은 서비스 내용 기록
※ 가사활동지원: 수급자 외의 가족의 가사활동지원은 포함하지 않음(단, 수급자 또는 수급자의 배우자가 출산 후 6개월 이내에 한하여 예외적으로 인정).

[별지 제29호서식]
활동지원급여 제공기록지(방문목욕)
활동지원기관	기관명				활동지원기관번호
수 급 자	성명				생년월일			활동지원등급
	주소 (전화번호: )
년 월 일 (차량번호: )	총 급여 제공 시간				요양보호사 성명	(인 또는 서명)
	시 간		시작	종료		(인 또는 서명)
	차량 이용 여부		이용	미이용	본인 또는 보호자 성명	(인 또는 서명)
특이사항
년 월 일 (차량번호: )	총 급여 제공 시간				요양보호사 성명	(인 또는 서명)
	시 간		시작	종료		(인 또는 서명)
	차량 이용 여부		이용	미이용	본인 또는 보호자 성명	(인 또는 서명)
특이사항
년 월 일 (차량번호: )	총 급여 제공 시간				요양보호사 성명	(인 또는 서명)
	시 간		시작	종료		(인 또는 서명)
	차량 이용 여부		이용	미이용	본인 또는 보호자 성명	(인 또는 서명)
특이사항
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제30호서식]
활동지원급여 제공기록지(방문간호)
활동지원기관	기관명	활동지원기관번호
수 급 자	성명		생년월일		활동지원등급
주소 (전화번호: )
방문간호 지 시 서	의료기관명	발급일	유효기간	의사면허번호	방문 횟수
				주 회
년 월 일	총 급여 제공 시간		간호사, 간호조무사 또는 치과위생사 성명	(인 또는 서명)
(인 또는 서명)
시 작
종 료		본인 또는 보호자 성명	(인 또는 서명)
특이사항
년 월 일	총 급여 제공 시간		간호사, 간호조무사 또는 치과위생사 성명	(인 또는 서명)
(인 또는 서명)
시 작
종 료		본인 또는 보호자 성명	(인 또는 서명)
특이사항
년 월 일	총 급여 제공 시간		간호사, 간호조무사 또는 치과위생사 성명	(인 또는 서명)
(인 또는 서명)
시 작
종 료		본인 또는 보호자 성명	(인 또는 서명)
특이사항
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제31호서식]
활동지원기관 지정신청서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	30일
① 급여 종류	[ ] 활동보조 [ ] 방문목욕 [ ] 방문간호
② 기 관	기관명	사업자등록번호
주소
전화번호		팩스번호		전자우편
③ 대표자 (신청인)	성명		주민등록번호
주소		전화번호
④ 법 인	법인명	법인등록번호		등록일
⑤ 급여비용 수령계좌	예금주	은행명	계좌번호
「장애인활동 지원에 관한 법률」 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제18조제1항에 따라 위와 같이 활동지원기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 정관 1부(법인만 제출합니다) 2. 사업계획서 및 운영규정을 적은 서류 각 1부 3. 「장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙」 제17조에 따른 지정기준을 충족하였음을 확인할 수 있는 서류 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인인 경우에만 확인합니다)
작성방법
①: 제공하는 활동지원급여의 종류에 모두 √ 표시합니다. ④: 법인인 경우에만 적습니다. ⑤: 대표자(법인인 경우에는 법인) 명의의 계좌번호를 적습니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급
신청인			처 리 기 관 (특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구)			처 리 기 관 (특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구)			처 리 기 관 (특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제31-1호서식]																	[1 면]
활동지원기관 지정신청서 구비서류
1. 일 반 현 황
① 활동지원기관명										급여종류					[ ] 활동보조
② 활동지원기관번호															[ ] 방문목욕
③ 설치신고일자															[ ] 방문간호
④ 직원 현황	총인원	관리 책임자				전담 관리 인력	활동보조							방문 목욕		방문간호				기타
							활동 보조인	요양 보호사			사회 복지사			요양 보호사		간호사		간호 조무사	치과 위생사
	명
⑤ 기관규모	대지			㎡	건물면적		㎡		소유형태			1.자가 2.임대 3.기관소유 4.무상임대 5.기타
⑥ 홈페이지주소	www. . .
<작성요령 및 유의사항>
①: 기관의 명칭을 적습니다. ②: 활동지원기관기호(사업자등록번호)를 적습니다. ③: 설치신고증명서에 기재된 설치신고일자 또는 등록일자를 적습니다. ④: 기관에 근무하는 직원의 총인원 및 관리책임자, 전담관리인력, 활동보조인, 요양보호사, 간호사, 간호조무사, 치과위생사 인원을 적습니다. ※ 한 사람이 활동보조, 방문목욕, 방문간호를 각각 제공하는 경우에는 주된 근무 직종으로 적습니다. ※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증 한 가지만 신고합니다 ※ 기타: 관리책임자, 전담관리인력이 아니며 활동보조, 방문목욕, 방문간호 이외의 업무를 담당하는 직원 인원을 적습니다. ⑤: 기관의 대지면적·건물면적을 기재하고 소유형태에 ○표기합니다. ⑥: 기관이 운영 중인 홈페이지 주소를 적습니다. ※ 기관유형(급여종류)별 활동지원기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출하여야 합니다.
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[2 면]
2. 인력(변경)현황
[ ] 활동보조 [ ] 방문목욕 [ ] 방문간호
연번	① 직종	이름	주민등록 번호	② 자격종류 (면허종류) 또는 근무기관	③ 자격번호 (면허번호) 또는 근무기간	자격증 취득일	④ 근무형태	⑤ 입사/퇴사/ 휴직/복직일	⑥ 근무시작일/ 근무종료일
<작성요령 및 유의사항>
① 직종: 1. 관리책임자, 2. 전담관리인력(코디네이터), 3. 사회복지사, 4. 활동보조인 5. 간호사, 6. 간호조무사, 7. 치과위생사, 10. 요양보호사, 11. 기타 ② 자격종류(면허종류) 또는 근무기관: 자격/면허종류 기재. ③ 자격번호(면허번호) 또는 근무기간: 자격/면허번호 기재. ※ 자격(면허): 1. 사회복지사 1급, 2. 사회복지사 2급, 3. 사회복지사 3급, 4. 방문간호전담 간호사, 5. 방문간호전담 외의 간호사, 6. 방문간호전담 간호조무사, 8. 방문간호 외의 간호조무사, 9. 치과위생사, 10. 요양보호사 , 11. 기타 ※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증 한 가지만 신고합니다. 다만, 활동보조, 방문목욕, 방문간호를 각각 제공하는 경우 급여와 관련된 자격·면허증을 모두 신고합니다.(줄을 바꾸어 적습니다) ④ 근무형태: 전임, 겸임, 시간제로 구분하여 적습니다. ⑤ 입사/퇴사/휴직/복직일자 적습니다. ⑥ 근무시작일/근무종료일: 기관 내 급여종류별 인사이동 시 적습니다.
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[3 면]
3. 시설(변경)현황
[ ] 활동보조 [ ] 방문목욕 [ ] 방문간호
1. 시설 현황
구분	사무실	교육실	이동용 욕조 또는 이동목욕차량
단위	( )개소	( )개소	이동용 욕조 ( )개 이동목욕차량( )대
2. 차량현황(방문목욕일 경우 기재)
차량 연번	차량 종류1)	적재량	구입 연도	구입 방법	차량 제조사	차량명	개조 설계 및 시행사	취득가(천원)	차량구입 지원기관	차량 번호
차량가	개조비용
차량1
차량2
1) 차량종류: ① 승합형 ② 탑형 ③ 버스 ④ 기타 2) 구입방법: ① 기증 ② 신규구매 ③ 중고구매 ④ 리스 ⑤ 기타
3. 차량 장비현황: 기타 장비 기재요망(방문목욕일 경우 기재)
구분	욕조	이동 욕조	급수 탱크	급탕 장치	보일러 시설	샤워기 시설	리프트	입욕 장치	세탁기	기타
차량1
차량2
이동용 욕조	개
｢장애인활동 지원에 관한 법률」제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따라 제출합니다.
년 월 일
신청인：	(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제31-2호서식]

활동지원기관 지정서

([  ] 활동보조  [  ] 방문목욕  [  ] 방문간호)

1. 활동지원기관번호：

2. 기 관 명：

3. 대 표 자：

4. 소 재 지：

5. 사업자등록번호：

「장애인활동 지원에 관한 법률」 제20조제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조제3항에 따라 활동지원기관으로 지정합니다.

년      월      일

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜[보존용지120g/㎡]

[별지 제31-3호서식]
활동지원기관 지정 현황
[ 시․군․구명 : ]
번호	시․군 ․구명	기관명	대표자	지정 일자	급여종류	주 소 홈페이지 또는 이메일	전화번호 팩스번호
※급여종류 : 활동보조(1), 방문목욕(2), 방문간호(3),
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제32호서식]
활동지원기관 변경지정 신청서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	10일
활동지원기관	기관명	활동지원기관번호
주소	(전화번호: )
대표자(신청인)	성명	생년월일
변경신청 내용	변경사항	변경 전	변경 후
[ ] 활동지원급여의 종류
[ ] 활동지원기관의 명칭
[ ] 활동지원기관의 대표자
「장애인활동 지원에 관한 법률」 제20조제4항 전단 및 같은 법 시행규칙 제20조제1항에 따라 위와 같이 활동지원기관의 변경지정을 신청합니다.
년 월 일
활동지원기관의 장(대표자)	(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 변경사항을 확인할 수 있는 서류 1부(담당 공무원이 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음할 수 있습니다) 2. 활동지원기관 지정서	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인인 활동지원기관의 대표자가 변경된 경우에만 확인합니다)
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급
신청인			처 리 기 관 (특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구)			처 리 기 관 (특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구)			처 리 기 관 (특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제33호서식]
활동지원기관 변경사항 신고서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	10일
활동지원기관	기관명	활동지원기관번호
주소	(전화번호: )
대표자(신고인)	성명	생년월일
변경신고 내용	변경사항	변경 전	변경 후	변경일
[ ] 급여비용 수령계좌			. . .
[ ] 사업자등록번호			. . .
[ ] 소재지			. . .
[ ] 전화번호			. . .
「장애인활동 지원에 관한 법률」 제20조제4항 후단 및 같은 법 시행규칙 제21조에 따라 위와 같이 활동지원기관의 변경사항을 신고합니다.
년 월 일
활동지원기관의 장(대표자)	(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	변경사항을 확인할 수 있는 서류 1부(담당 공무원이 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음할 수 있습니다)	수수료 없음
담 당 공무원 확인사항	사업자등록증(사업자등록번호가 변경된 경우에만 확인합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 사업자등록증 사본을 제출하여야 합니다. 활동지원기관의 장(대표자) (서명 또는 인)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제34호서식]
활동지원급여비용 명세서
활동지원기관	기관명		활동지원기관번호
수 급 자	성명		생년월일
	주소 (전화번호: )
급여 제공 기간	. . . ~ . . .
항 목	세부 제공 내역			급여비용 금액(원)
	제공일	제공 내용
활동보조	. . .	( )시간
	. . .	( )시간
	. . .	( )시간
	. . .	( )시간
	. . .	( )시간
	. . .	( )시간
	. . .	( )시간
	. . .	( )시간
	. . .	( )시간
	. . .	( )시간
	. . .	( )시간
	. . .	( )시간
방문목욕	. . .	( )회
	. . .	( )회
	. . .	( )회
방문간호	. . .	( )회 ( )시간
	. . .	( )회 ( )시간
	. . .	( )회 ( )시간
급여비용 합계
「장애인활동 지원에 관한 법률」 제22조제3항 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따라 위와 같이 활동지원급여비용 명세서를 발급합니다. 년 월 일 활동지원기관의 장(대표자) (서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제35호서식]
활동지원기관	[ ] 폐업 [ ] 휴업	신고서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	7일
활동지원기관	기관명	활동지원기관번호
주소 (전화번호: )
대표자(신고인)	성명		생년월일
주소	(전화번호: )
폐업일ㆍ휴업기간	폐업일	년 월 일
휴업기간	년 월 일부터 년 월 일까지
폐업ㆍ휴업 사유
연락처 (폐업ㆍ휴업 후)	성명		주소
전화번호		휴대전화번호
「장애인활동 지원에 관한 법률」 제23조제1항 및 같은 법 시행규칙 제26조에 따라 위와 같이 활동지원기관의 폐업 또는 휴업을 신고합니다.
년 월 일
활동지원기관의 장(대표자)	(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 폐업 또는 휴업 의결서 1부(법인만 제출합니다) 2. 수급자에 대한 조치계획서 1부 3. 활동지원기관 지정서(폐업하는 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제36호서식]

활동지원사업 활동지원인력 채용 계약서(안)

활동지원기관에서는 관련 법령에 따라 본 서식을 변경하여 사용할 수 있으며, 본 서식은 단순 참고용임.

1. 활동지원기관에서 실시하는 활동지원사업의 활동보조인 채용 조건은 아래와 같습니다.

2. 근무조건

○ 업무내용：활동지원사업

○ 근무장소：

○ 계약기간：20  년   월 ~ 20  년   월

○ 근무시간/휴게시간：수급자의 요청에 따라 시간협의

○ 근무일/휴일·휴가 :

○ 급    여：시간당     천원(단 심야․휴일은 시간당   천원)

활동보조인의 은행계좌로 입금

○ 기    타 : 4대 보험‧배상책임보험 가입, 퇴직금(1년 이상 근무시)

※ 4대 보험 비용중 사업자부담분, 퇴직금(전액)은 사업자 부담임.

※ 활동보조인 업무상 상해보험은 산재보험 미가입시 가입하여야 함

3. 기타사항

○ 상습적으로 결근, 지각, 조퇴하거나 음주, 근무지 이탈 또는 감독자의 지시에 불응하는 등 근무태도가 불성실한 경우 근무를 불허할 수 있습니다.

○ 위에 게시된 내용 이외의 사항은 활동지원사업 관련 보건복지부 지침에 따라 시행되며, 정부방침의 변경 또는 사정에 따라 근무조건은 변경될 수 있습니다.

20  .    .    .

활동지원기관장

본인은 위 내용을 충분히 이해하고 규정에 따라 근무할 것이며, 규정 위반에 대한 처분에 대해서도 수용할 것입니다.  또한 사회복지사업법 제47조(비밀누설의 금지) 규정을 준수할 것을 서약합니다.

성     명：                (인)

[별지 제37호서식]
NO. 활동보조인 교육 이수증 성 명： 생년월일： 교육기간： 년 월 일 ~ 년 월 일( 일간) 이수시간： 시간 위 사람은 ○○○ 교육기관에서 실시한 활동보조인 (공통+전문, 전문)교육과정을 이수하였기에 이 증서를 드립니다. 20 년 월 일 ○○○교육기관장 성명 □
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제38호서식]

개인 정보 제공 동의서

소속 활동지원기관 명
제공인력	성 명		주민등록번호
	주 소	(전화번호 : )

보건복지부 귀중

보건복지부는 공공기관의 개인정보보호에 관한 법률 제5조 및 사회복지사업법 제33조의7 제2항의 규정 등에 따라 사회급여 바우처 운용․관리를 위하여 사회급여 전자바우처 시스템에 입력된 정보를 보유․활용하고 있습니다.

이 중 정부 재정 지원 일자리 현황 관리에 필요한 일자리 참여 정보가 노동부 정부일자리통합관리시스템(일모아 시스템)에 제공됩니다.

- 제공 항목 : 개인식별정보(성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일), 일자리 사업 참여 정보(자격․면허 정보, 지원금 정보 등) 등

- 활용 목적 : 정부 재정 지원 일자리 현황 관리 및 참여자 중복수혜 방지, 관련 성과관리 등

- 제공 방법 : 일별 정보를 암호화된 파일 형태로 일모아 시스템에 전송

전자바우처 시스템에 입력된 4대 사회보험(국민연금, 건강보험, 고용보험, 산업재해보상보험) 가입 정보 확인을 위해 정보를 사회보험 관리주체(국민연금공단, 국민건강보험공단, 근로복지공단 등)에 제공할 수 있습니다.

- 제공 항목 : 개인식별정보(성명, 주민등록번호 등)

- 활용 목적 : 4대 사회보험 가입여부 확인

본인은 이상의 사항을 확인하고 이에 동의합니다.

년    월    일　　　　신청인　     　　 (서명　또는 인)

한국보건복지정보개발원 귀중

본인은 사회서비스 전자바우처 이용과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다..

1. 제공할 개인정보의 내용

- 개인식별정보 (성명, 주민번호, 주소, 연락처 등), 개인이력 (서비스 제공이력, 자격증 및 교육이력 등)

2. 수집정보 활용

- 바우처의 지불 ․ 정산, 만족도조사 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공

- 사회서비스 전자바우처제도 관련 기관 및 업무위탁 업체 (바우처 카드 제작사, 결제정보 송․수신 이동통신사 등)에 상기 개인정보를 제공

- 기타 사회서비스 전자바우처제도 운영에 필요한 자료로 활용

년    월    일　　　　신청인　     　　 (서명　또는 인)

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제39호서식]
활동보조인 신청서
성 명					주민등록번호				-
주 소	자택	(☎ )
	직장	(☎ )
E-MAIL	@						휴대전화
결혼여부	□ 미혼 □ 기혼 □ 기타						건강상태			□ 양호 □ 보통 □ 약함
소지자격증
기타 경력
학 력	□ 고졸이하 □ 대학교재학 □ 대졸이상
거래은행	은행						계좌번호
활동예정기간	년 월 일 - 년 월 일( 개월)
활동계획	※ 대략적으로, 활동 가능한 시간대에 빗금 표시해 주시기 바랍니다.
	구 분		월	화		수		목			금		토	일
	0-2시
	2-4시
	4-6시
	6-8시
	8-10시
	10-12시
	12-14시
	14-16시
	16-18시
	18-20시
	20-22시
	22-24시
상기와 같이 활동보조인으로 신청합니다. 20 . . . 성 명： 서명 또는 인 활동지원기관 대표 귀하
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제39-1호서식]							[1 면]
활동보조인 교육 추천서
① 추 천 기 관	성 명 (대표자)			법인명 (해당시)
	주 소	(전화： )
②교육대상	공통+ 전문교육	인원	명		교육기간
	전문교육	인원	명		교육기간
장애인활동지원사업 안내에 따라 활동보조인 교육(공통+전문, 전문)을 위한 추천서를 제출하니 뒷면 교육생에 대한 교육을 실시하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 추천기관 명 □ ○ ○ ○ 교육기관장 귀하
구비서류 1. 교육생 명단 1부(뒷면 작성, 부족시 별지 작성 가능)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[2면] ※ 교육 참여자 명단
성명	생년월일	성별	주 소	연락처	비고

[별지 제39-2호서식]
활동보조인 교육수료자 명부
[교육기관명 : ]
연번	교육 시간	교육 기간	인 적 사 항				수 료 연월일	비고
			성명 (한자)	주민등록 번 호	주 소 (연락처)
※ 외국인의 경우 생년월일 란에 외국인등록번호 기재(입력)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제39-3호서식]

(앞쪽)

출   석   부

○ 교육기관명：                        ○ 교육과정명(공통+전문/공통)：

○ 교육  기간：20   .   .   . ～ 20   .   .   .

번호	성명	날짜	월 일			월 일			월 일			월 일			월 일				소정 출석 시간	실제 출 석 일	출석율
		과목 (시간)
		확인 (교사 또는 교육기관 직원)
교육기관장： (인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
	◀ 기 재 요 령 ▶
① 교육생은 출석부상의 출석기재 사항을 확인합니다. ② 교육기관장은 출석부 맨 끝장에 최종 서명합니다. ③ 교사(또는 교육기관 직원)는 출석 여부를 확인하고 교육생이 결석(출석호명당시 부재중인 경우포함)한 경우 × 표시합니다. ④ 오·탈자 정정은 적색 펜을 사용하여 두 줄로 정정합니다. ⑤ 중도탈락자는 제적일부터 적색 펜으로 두 줄로 긋습니다.

[별지 제39-4호서식]
<활동보조인 교육안내> ○ 활동지원기관을 통해 교육을 신청하는 경우 2011년에 한해 교육비의 50%를 지원하나, 교육기관에 직접 신청시에는 교육비를 지원하지 않습니다. ○ 교육을 받기위한 학력, 연령, 신체여건 등의 제약은 없으나 취업은 본인이 직접 하여야 합니다. : 교육기관에서 이론·실기 이수 → 활동지원기관에 취업(채용계약) → 현장실습 후 활동보조인으로 등록 → 활동지원수급자와 서비스 제공계약에 의해 급여제공 ○ 타 직종과 동시종사 관련 - 다른 일자리 사업에 주 30시간, 월120시간 이상 근로하는 경우 근로일․시간이 겹치지 않더라도 활동보조인이 될 수 없습니다. - 다른 일자리 사업에 월120시간 미만 근로하는 경우 근로일·시간이 중복되지 않는 범위 내에서 활동보조인이 될 수 있습니다. ○ 외국인은 관련법령을 준수하여 채용되므로 본인이 직접 활동지원기관에 취업가능여부를 알아본 후 교육신청을 하여야 합니다. ○ 활동보조인 결격사유, 가족활동보조의 제한 등에 관한 안내를 받았습니다. ○ 교육비 환불규정에 대한 안내를 받았습니다. 본인은 활동보조인 교육을 받기 위해 위 사항에 대해 안내받고 이를 이해했음을 확인합니다. 년 월 일 교육기관장 : (확 인) 교육신청인 성명: (확 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제40호서식]
활동보조인 현장실습일지 【활동지원기관 명 : 】
실습자	성 명			교육이수증NO.
	생년월일			전화번호
실습일자	실습시간	시 ~ 시까지( 시간)
20 . . .	수급자	성 명			전화번호
		주 소
	실습내용
	확 인	선임활동보조인	(서명 또는 인)
		전담인력	(서명 또는 인)
20 . . .	수급자	성 명			전화번호
		주 소
	실습내용
	확 인	선임활동보조인	(서명 또는 인)
		전담인력	(서명 또는 인)
「장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙」별표3에 따라 상기와 같이 활동보조인 실습을 실시하였음을 확인합니다 20 . . . 활동지원기관의 장 (서명 또는 인)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

※ 하루 실습시간은 6시간을 초과할 수 없음. (최소 2일에 걸쳐 실습 시행)

※ 총 10시간 중 각 내용별(신체‧가사‧사회활동지원)로 2시간 이상 실습해야 함.

※ 기재공간 부족시 동일양식으로 별지작성 가능

[별지 제41호서식]
활동보조인교육기관 지정신청서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	30일
기관	기관명	사업자등록번호
주소
전화번호		팩스번호	전자우편
대표자 (신청인)	성명		주민등록번호
주소		전화번호
법인	법인명	법인등록번호	등록일
「장애인활동 지원에 관한 법률」 제28조제1항 및 같은 법 시행규칙 제31조제1항에 따라 위와 같이 활동보조인교육기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사	귀하
첨부서류	1. 정관 1부(법인만 제출합니다) 2. 교육계획서 및 교과과정표 각 1부 3. 「장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙」 제30조에 따른 지정기준을 충족하였음을 확인할 수 있는 서류 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인인 경우에만 확인합니다)
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급
신청인			처 리 기 관 (특별시ㆍ광역시ㆍ도ㆍ특별자치도)			처 리 기 관 (특별시ㆍ광역시ㆍ도ㆍ특별자치도)			처 리 기 관 (특별시ㆍ광역시ㆍ도ㆍ특별자치도)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제42호서식]

활동보조인교육기관 지정서

1. 교육기관번호：

2. 기 관 명 :

3. 대 표 자：

4. 소 재 지：

「장애인활동 지원에 관한 법률」 제28조제1항 및 같은 법 시행규칙 제31조제3항에 따라 활동보조인교육기관으로 지정합니다.

년      월      일

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜[보존용지120g/㎡]

[별지 제43호서식]
활동보조인 교육기관 지정 현황
[ 시․도명 : ]
번호	기관명	대표자	지정 일자	주 소 홈페이지 또는 이메일	전화번호 팩스번호
10㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제44호서식]
활동보조인교육기관 변경사항 통보서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	10일
교육기관	기관명	교육기관번호
주소	(전화번호: )
대표자	성명	생년월일
변경 내용	변경사항	변경 전	변경 후	변경일
[ ] 교육기관명			. . .
[ ] 교육기관 대표자			. . .
[ ] 소재지			. . .
「장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙」 제31조제5항에 따라 위와 같이 활동보조인교육기관의 변경사항을 통보합니다.
년 월 일
활동보조인교육기관의 장(대표자)	(서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사	귀하
첨부서류	변경사항을 확인할 수 있는 서류 1부(담당 공무원이 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음할 수 있습니다)	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인인 교육기관의 대표자가 변경된 경우에만 확인합니다)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제45호서식]
활동보조인교육기관	[ ] 폐업 [ ] 휴업	통보서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	7일
대표자	성명		생년월일
주소	(전화번호: )
교육기관	기관명	교육기관번호
주소	전화번호
폐업ㆍ휴업기간	폐업일	년 월 일
휴업기간	년 월 일부터 년 월 일까지
폐업ㆍ휴업사유
연 락 처 (폐업ㆍ휴업 후)	성명		주소
전화번호		휴대전화번호
「장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙」 제31조제6항에 따라 위와 같이 활동보조인교육기관의 폐업 또는 휴업을 통보합니다.
년 월 일
활동보조인교육기관의 장(대표자)	(서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사	귀하
첨부서류	1. 폐업 또는 휴업 의결서(법인만 제출합니다) 1부 2. 교육생에 대한 조치계획서 1부 3. 활동보조인교육기관 지정서(폐업하는 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제46호서식]

보장비용․부당이득 징수 통지서 (○차)

수급자

(보호대상자)

성      명

전화번호

생 년 월 일

거주지

(소재지)

비     용

(부당이득)

납부자

성    명

전화번호

생 년 월 일

주    소

수급자ㆍ보호대상자와의 관계

□ 본인         □ 부양의무자       □ 기타(          )

복지조치의 내용

납부(환수) 사유

납부액

원

납부장소

납부기한

년    월   일까지

산출내역

별첨

「사회복지사업법」제44조, 「국민기초생활 보장법」제46조, 「아동복지법」제32조, 「장애인복지법」제51조, 「기초노령연금법」제12조, ｢장애인연금법｣ 제17조 및 ｢장애인활동지원에 관한 법률｣ 제35조에 따라 보호대상자 또는 수급자에 대한 사회복지서비스 및 급여의 제공 비용을 징수하고자 하오니, 위의 금액을 납부기한까지 납부하여 주시기 바랍니다.

년    월    일

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

안내

1. 국민기초생활보장급여, 기초노령연금 및 장애인활동지원의 경우 `납부기간이 경과한 경우에는 국세 또는 지방세 체납의 예에 따른 체납처분절차가 진행될 수 있으며 다른 급여는 민사집행 절차에 따라 환수처분할 수 있습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장․군수․구청장을 거쳐 시․도지사에게, 시ㆍ도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 유아보육․유아학비, 노인돌보미 : 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

3) 장애인연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

4) 기초노령연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 산모신생아도우미지원 : 결정을 통지받은 날로부터 90일 이내 보건소장을 거쳐 시, 도지사에게 신청

6) 다른 법률에 규정이 없는 경우 「민원사무처리에 관한 법률」제18조에 의해 결정일로부터 90일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제47호서식]

장애인 활동지원사업 예탁 계획

(  시  도  명)

(단위：천원)

시군구명	예산 금액(전체예산)				예탁 계획(금액)				예탁 계획(일정
	계	국비	시도비	시군구비	계	국비	시도비	시군구비	/	/	/	/	/
계
000시
000군
000구
※ 예탁 계획(일정)：월별 또는 분기별 예탁 금액을 작성 (필히 엑셀로 작업하여 공문 1월말까지 제출)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제48호서식]

장애인 활동지원 인정조사표

Ⅰ. 일반사항

신청구분	□① 신규신청 □② 갱신신청 □③ 변경신청 □④ 이의신청
추가급여 신청 구분	□① 미신청 □② 1인가구 □③ 중증장애인가구 □④ 취약가구 □⑤ 출산 □⑥ 학교생활 □⑦ 직장생활 □⑧ 자립준비 □⑨ 나머지 가구구성원의 직장생활 등 * 중복시 모두 체크
신청인	성 명 (성별)		(남/여)		생년월일
	주 소
	전화번호				휴대전화
	활동지원 등급				유효기간		. . . ～ . . .
보호자 또는 주 수발자	성 명				신청인과의 관계				전화 번호
장애유형	□① 지체장애 □② 뇌병변장애 □③ 시각장애 □④ 청각장애 □⑤ 언어장애 □⑥ 지적장애 □⑦ 자폐성장애 □⑧ 정신장애 □⑨ 신장장애 □⑩ 심장장애 □⑪ 호흡기장애 □⑫ 간장애 □⑬ 안면장애 □⑭ 장루 ‧ 요루장애 □⑮ 간질장애 * 중복시 모두 체크
	주된 장애유형					중복 장애유형
방문 조사원	첫방문	성명1				일시 (소요시간)		. . . ( 분)
		성명2
	재방문	성명1				일시 (소요시간)		. . . ( 분)
		성명2
		사유
<참고사항>

국민연금공단 ○○○○지사

Ⅱ. 인정등급 판정을 위한 기본조사

일상생활동작(ADL)

※ 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도를 조사하여 해당란에 ✔표로 표시함

조사 항목	문 항
1. 옷갈아입기	▶ 옷 벗고 입는 일을 얼마나 잘 하실 수 있습니까? □① 도움이나 조언 없이 옷을 벗고 입는 일을 할 수 있다. □② 옷을 벗고 입는 데 방법을 알려주는 것이 필요하다. □③ 옷을 벗고 입는 데 다른 사람의 도움이 부분적으로 필요하다. □④ 다른 사람의 도움이 전적으로 필요하다.
2. 목욕하기	▶ 목욕과 샤워를 얼마나 잘 하실 수 있습니까? □① 도움이나 조언 없이 목욕하거나 샤워할 수 있다. □② 목욕하는 방법이나, 해야 할 때를 알려주는 등, 목욕하는 데 감독이나 지도가 필요하다. □③ 욕탕에 들어가고 나갈 때 부축하거나, 몸을 씻은 후 수건으로 닦는데 도움이 필요하다. □④ 다른 사람의 도움이 전적으로 필요하다.
3. 식사하기	▶ 혼자서 식사를 얼마나 잘 할 수 있습니까? □① 도움이나 조언 없이 식사할 수 있다. □② 식사하는 방법이나 해야 할 때를 알려주는 것이 필요하다. □③ 밥을 떠먹는데 도움이 필요하다. □④ 다른 사람의 도움이 전적으로 필요하다.
4. 잠자리에서 자세 바꾸기	▶ 잠자리(요 또는 침대)에 누웠다가 앉고, 앉았다가 눕고, 돌아눕는 등의 자세를 바꾸는 활동을 얼마나 잘 할 수 있습니까? □① 도움이나 조언 없이 잠자리에서 자세 바꿀 수 있다. □② 간단한 도구의 도움이 필요하다 □③ 다른 사람의 도움이 부분적으로 필요하다. □④ 다른 사람의 도움이 전적으로 필요하다.
5. 옮겨 앉기	▶ 바닥, 요, 매트리스, 침대에서 의자나 휠체어에 얼마나 잘 옮겨 앉을 수 있습니까? □① 도움이나 조언 없이 바닥, 요, 매트리스, 침대에서 의자나 휠체어로 옮겨 앉을 수 있다. □② 간단한 도구를 이용하여 침대나 의자에 옮겨 앉을 수 있다. □③ 옮겨 앉는데 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요하다. □④ 다른 사람의 도움이 전적으로 필요하다.
6. 걷 기	▶ 혼자서 얼마나 잘 걸을 수 있습니까? □① 도움이나 조언 없이 걸을 수 있다 □② 도구를 사용하여 걸을 수 있다. □③ 걷는 데 다른 사람의 도움이 필요하다. □④ 전혀 걸을 수 없다.
7. 화장실 사용하기	▶ 화장실 이용은 얼마나 잘 할 수 있습니까? □① 도움이나 조언 없이 화장실을 이용할 수 있다. □② 화장실 이용 방법, 물 내리는 버튼, 화장지 걸이 등을 알려주는 것이 필요하다 □③ 변기에 앉고 일어서는 동작, 대소변 후에 닦는 동작 등에 있어 다른 사람의 도움이 필요하나, 배변을 보는 데에는 도움이 필요 없다 □④ 배변을 보는 데 다른 사람의 도움이 필요하다

-① 수단적 일상생활수행능력(IADL) : 만 15세 이상 대상

※ 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도를 조사하여 해당란에 ✔표로 표시함

조사 항목	문 항
1. 전화사용하기	▶ 전화를 걸고 받는 일을 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까? □① 도움이나 조언 없이 할 수 있다. □② 도움이나 조언이 부분적으로 필요하다. □③ 많은 도움과 지속적인 조언이 필요하다. □④ 전화를 사용할 수 없어서, 다른 사람의 도움이 전적으로 필요하다.
2. 물건사기	▶ 상점 내에서 다른 사람의 도움 없이 사고 싶은 물건을 혼자서 구입하십니까? □① 도움이나 조언 없이 할 수 있다. □② 도움이나 조언이 부분적으로 필요하다. □③ 물건사기를 전혀 할 수 없어서, 다른 사람의 도움이 전적으로 필요하다.
3. 식사준비	▶ 식사준비(음식재료를 준비하고, 요리를 하고, 밥상 차리는 일)를 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까? □① 도움이나 조언 없이 할 수 있다. □② 음식재료를 준비하고, 요리를 하는데 다른 사람의 부분적 도움이 필요하다. □③ 음식재료 준비와 요리는 할 수 없지만, 밥상은 차릴 수 있다. □④ 식사 준비를 할 수 없어서 다른 사람의 도움이 전적으로 필요하다.
4. 집안일	▶ 집안청소나 정리정돈, 침구정리, 설거지 등을 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까? □① 도움이나 조언 없이 할 수 있다. □② 도움이나 조언이 부분적으로 필요하다. □③ 많은 도움과 지속적인 조언이 필요하다. □④ 집안일을 할 수 없어서 다른 사람의 도움이 전적으로 필요하다.
5. 빨래하기	▶ 빨래(손으로 직접 하거나 세탁기를 이용하든 상관없이)를 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까? □① 도움이나 조언 없이 할 수 있다. □② 도움이나 조언이 부분적으로 필요하다. □③ 많은 도움과 지속적인 조언이 필요하다. □④ 빨래를 할 수 없어서 다른 사람의 도움이 전적으로 필요하다.
6. 약 챙겨 먹기	▶ 약을 다른 사람의 도움 없이 혼자서 잘 챙겨 드십니까? □① 도움이나 조언 없이 할 수 있다. □② 도움이나 조언이 부분적으로 필요하다. □③ 약을 먹을 때마다 다른 사람의 도움이 전적으로 필요하다.
7. 금전관리	▶ 용돈이나 생활비, 통장관리 등 금전관리를 남의 도움 없이 혼자서 하십니까? □① 도움이나 조언 없이 할 수 있다. □② 도움이나 조언이 부분적으로 필요하다. □③ 금전관리를 할 수 없어서 다른 사람의 도움이 전적으로 필요하다.
8. 대중교통수단 이용하기	▶ 버스나 전철, 택시 등을 타고 외출할 때, 남의 도움 없이 혼자서 하십니까? □① 도움이나 조언 없이 할 수 있다. □② 도움이나 조언이 부분적으로 필요하다. . □③ 많은 도움과 지속적인 조언이 필요하다. □④ 대중교통 이용할 때 다른 사람의 도움이 전적으로 필요하다.

-② 수단적 일상생활수행능력(IADL) : 만 6세 이상 15세 미만 대상

※ 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도를 조사하여 해당란에 ✔표로 표시함

조사 항목	문 항
1. 전화사용하기	▶ 전화를 걸고 받는 일을 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까? □① 도움이나 조언 없이 할 수 있다. □② 도움이나 조언이 부분적으로 필요하다. □③ 많은 도움과 지속적인 조언이 필요하다. □④ 전화를 사용할 수 없어서, 다른 사람의 도움이 전적으로 필요하다.
2. 물건사기	▶ 상점 내에서 다른 사람의 도움 없이 사고 싶은 물건을 혼자서 구입하십니까? □① 도움이나 조언 없이 할 수 있다. □② 도움이나 조언이 부분적으로 필요하다. □③ 물건사기를 전혀 할 수 없어서, 다른 사람의 도움이 전적으로 필요하다.
3. 약 챙겨 먹기	▶ 약을 다른 사람의 도움 없이 혼자서 잘 챙겨 드십니까? □① 도움이나 조언 없이 할 수 있다. □② 도움이나 조언이 부분적으로 필요하다. □③ 약을 먹을 때마다 다른 사람의 도움이 전적으로 필요하다.
4. 금전관리	▶ 용돈이나 생활비, 통장관리 등 금전관리를 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까? □① 도움이나 조언 없이 할 수 있다. □② 도움이나 조언이 부분적으로 필요하다. □③ 금전관리를 할 수 없어서 다른 사람의 도움이 전적으로 필요하다.
5. 대중교통수단 이용하기	▶ 버스나 전철, 택시 등을 타고 외출할 때, 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까? □① 도움이나 조언 없이 할 수 있다. □② 도움이나 조언이 부분적으로 필요하다. . □③ 많은 도움과 지속적인 조언이 필요하다. □④ 대중교통 이용할 때 다른 사람의 도움이 전적으로 필요하다.
6. 본인 물건 관리하기	▶ 장난감, 학용품 등을 사용후 제자리에 갖다 놓거나 책가방 챙기기, 책상정리 등을 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까? □① 도움이나 조언 없이 할 수 있다. □② 도움이나 조언이 부분적으로 필요하다. □③ 다른 사람의 도움이 전적으로 필요하다.

□ 장애특성 고려 영역

※ 장애인의 휠체어타기, 청각기능, 시각기능, 인지기능, 정신기능 상태를 조사하여 해당란에 ✔표로 표시함

조사 항목	문 항
1. 휠체어사용	□① 휠체어를 사용하지 않는다. □② 휠체어를 사용할 때 다른 사람의 도움이 일부 필요하다. □③ 휠체어와 관련하여 전적으로 다른 사람의 도움이 필요하다.
2. 청각기능	□① 청각에 손상이 없다. □② 대화하는 데 어려움이 있다. □③ 매우 큰 소리만을 들을 수 있다. □④ 청력이 거의 없다.
3. 시각기능	□① 시각에 손상이 없다. □② 유인물을 보는 데 어려움이 있다. □③ 사물을 분간하는 데 어려움이 있다. □④ 시력이 거의 없다.
4. 인지기능	□① 시간, 장소, 주위사람(가족을 제외하고) 등을 알아본다. □② 시간, 장소, 주위사람(가족을 제외하고) 등을 일부만 알아본다. □③ 시간, 장소, 주위사람(가족을 제외하고) 등을 알지 못한다.
5. 정신기능	□① 행동에 어떠한 개입도 요구되지 않는다. □② 종종 불안하고 민감하고 무기력해져 주의가 필요하다. □③ 환각이나 배회, 망각 등의 상태가 있다.

□ 사회환경 고려 영역

※ 장애인의 사회활동 참여, 위험상황 대처능력, 장애인보조기구 사용능력, 단어나 문장을 보고 이해하기를 조사하여 해당란에 ✔표로 표시함

조사 항목	문 항
1. 사회활동 참여	□① 사회활동에 참여하지 않는다. □② 사회활동에 조금 참여한다. □③ 사회활동에 많이 참여한다.
2. 위험상황 대처능력	□① 혼자서 가능하다. □② 타인의 도움이 일부 필요하다. □③ 타인의 도움이 전적으로 필요하다.
3. 장애인보조기구 사용능력	□① 혼자서 가능하다 □② 타인의 도움이 일부 필요하다. □③ 타인의 도움이 전적으로 필요하다.
4. 단어나 문장을 보고 이해하기	□① 혼자서 가능하다 □② 타인의 도움이 일부 필요하다. □③ 타인의 도움이 전적으로 필요하다.

Ⅲ. 생활환경 영역 조사

※ 장애인의 독거ㆍ동거 여부, 취업ㆍ취학 여부 등 생활환경에 따른 복지요구를 조사하여  해당란에 ✔표로 표시함

조사 항목	문 항
1. 1인 가구	□① 혼자 살고 있음 □② 동거 가구원 있음 (가구원 수 : 명)
	1-1. 동거 가구원 현황 □① 배우자 □②자녀 □③부모 □④ 형제‧자매 □⑤ 기타 * 중복시 모두 체크
2. 중증장애인가구	□① 본인을 제외한 19세 이상 64세 이하의 가구 구성원이 1~2급 장애인만으로 구성된 경우 □② 아니오
	2-1 중중장애인 가구(2인 이상) 특성 □①부부와 자녀 □②부부 □③아버지와 자녀 □④어머니와 자녀 □⑤자녀 □⑥기타
3. 취약 가구	□① 본인을 제외한 가구 구성원이 18세 이하 또는 65세 이상인 가족만으로 구성된 경우 □② 아니오
4. 출산	□① 3개월 이내 출산 예정 또는 최근 6개월 전 출산 (배우자도 해당) □② 아니오
5. 학교생활	□① 법령에 따른 정규학교(초 ‧ 중 ‧ 고 ‧ 대학교 ‧ 대학원 ‧ 특수학교 포함)에 다니는 경우 (학교명： ) □② 아니오
6. 직장생활	□① 정기적으로 보수를 받는 직장에 다니는 경우 (직장명： ) □② 아니오
7. 자립준비	□① 최근 6개월 이내 생활시설 등에서 퇴소하여 자립을 준비하는 경우 (시설명： ) □② 아니오
8. 나머지 가구구성원의 직장생활 등	□① 나머지 가구구성원이 모두 직장생활 또는 학교생활을 함 (직장명 : ) / (학교명 : ) □② 아니오

Ⅳ. 욕구조사

□ 일상생활 및 사회활동부문

※ 현재 일상생활 및 사회활동을 하는데 있어 어떠한 도움을 받고 있는지 확인하고 해당란에 ✔표로 표시함
1-1. 도움 내용		1-2. 도움 여부	1-3. 주로 도와 주는 사람*	1-4. 도움 충분도
일상 생활 부문	□① 신체수발	□① 예 □② 아니오	( )번 기타：__________	□① 매우 충분 □② 충분한편 □③ 부족한 편 □④ 매우 부족
	□② 가사활동지원(집안일 및 식사준비)	□① 예 □② 아니오	( )번 기타：__________	□① 매우 충분 □② 충분한편 □③ 부족한 편 □④ 매우 부족
	□③ 목욕지원	□① 예 □② 아니오	( )번 기타：__________	□① 매우 충분 □② 충분한편 □③ 부족한 편 □④ 매우 부족
사회 활동 부문	□④ 이동지원(병원․약국이동, 쇼핑, 산책, 친구․이웃방문, 지역사회시설 이용, 종교활동, 문화․여가활동, 여행하기 등)	□① 예 □② 아니오	( )번 기타：__________	□① 매우 충분 □② 충분한편 □③ 부족한 편 □④ 매우 부족
	□⑤ 통학지원(등하교 이동지원)	□① 예 □② 아니오 □③ 비해당	( )번 기타：__________	□① 매우 충분 □② 충분한편 □③ 부족한 편 □④ 매우 부족
	□⑥ 학습보조(학교 등)	□① 예 □② 아니오 □③ 비해당	( )번 기타：__________	□① 매우 충분 □② 충분한편 □③ 부족한 편 □④ 매우 부족
	□⑦ 통근지원(출퇴근 이동지원)	□① 예 □② 아니오 □③ 비해당	( )번 기타：__________	□① 매우 충분 □② 충분한편 □③ 부족한 편 □④ 매우 부족
	□⑧ 업무보조(직장 등)	□① 예 □② 아니오 □③ 비해당	( )번 기타：__________	□① 매우 충분 □② 충분한편 □③ 부족한 편 □④ 매우 부족
	□⑨ 의사소통지원 (듣기, 쓰기, 전화사용 등)	□① 예 □② 아니오	( )번 기타：__________	□① 매우 충분 □② 충분한편 □③ 부족한 편 □④ 매우 부족

〈보기〉

주로 도와주는 사람*
① 배우자	② 부모	③ 자녀(며느리, 사위 포함)	④ 형제 ‧ 자매
⑤ 조부모	⑥ 손자녀	⑦ 친인척	⑧ 친구
⑨ 이웃	⑩ 활동보조인 ‧ 유료 가정봉사원(간병인)	⑪ 무료 가정봉사원(간병인)	⑫ 자원봉사자
⑬ 기타
※ 보기 중에서 주로 도와주는 사람*을 하나씩만 선택하여 해당되는 번호를 기입해 주십시오.

□ 활동지원급여 이용 의향부문

※ 앞으로 활동지원급여를 어떻게 이용하고 싶은 지 해당란에 ✔표로 표시함
1-1. 이용희망 분야	1-2. 이용희망 여부	1-3. 이용희망 횟수	1-4. 이용희망 시간
□① 신체수발	□① 예 □② 아니오	( )회/월	( )시간/회
□② 가사활동지원 (집안일 및 식사준비)	□① 예 □② 아니오	( )회/월	( )시간/회
□③ 목욕지원	□① 예 □② 아니오	( )회/월	( )시간/회
□④ 이동지원 (병원․약국이동, 쇼핑, 산책, 친구․이웃방문, 지역사회시설 이용, 종교활동, 문화·여가활동, 여행하기)	□① 예 □② 아니오	( )회/월	( )시간/회
□⑤ 통학지원 (등하교 이동지원)	□① 예 □② 아니오	( )회/월	( )시간/회
□⑥ 학습지원(학교 등)	□① 예 □② 아니오	( )회/월	( )시간/회
□⑦ 통근지원(출퇴근 이동지원)	□① 예 □② 아니오	( )회/월	( )시간/회
□⑧ 업무보조(학교 등)	□① 예 □② 아니오	( )회/월	( )시간/회
□⑨ 의사소통지원 (듣기,쓰기,전화사용 등)	□① 예 □② 아니오	( )회/월	( )시간/회
□ 간호서비스지원(기관지 절개관 간호, 흡인, 산소요법, 욕창간호, 도뇨관리 등)	□① 예 □② 아니오	( )회/월	( )시간/회
□ 기타( )	□① 예 □② 아니오	( )회/월	( )시간/회

□ 근로 욕구 조사

1. (현재 일자리가 없는 경우) 취업을 희망하십니까?

□① 예    □② 아니오

2. 장애인 고용 사업장, 직업재활시설, 고용알선기관 등에 취업 희망 의사를 알려주는 것에 대해 동의하십니까?

□① 예    □② 아니오

2-1 ① 예로 답변하신 경우

성명            서명            연락처

[별지 제49호서식]

시·군·구청장 인정사유 시 청구양식

성명	주민번호	제공기관명	사업자번호	사업구분	사업유형 (서비스코드)	등급	인정시간 (포인트)	청구월	청구사유
홍길순	111111-2222222	○○복지센터	111-11-11111	지역사회	아동인지 (4001)	1등급	27,000		행복e음 전송오류로 인한 바우처 미생성

[ 작성방법 ]

① 상기예시를 참고하여 입력합니다.

② 사업구분 : 노인돌봄, 가사간병, 산모신생아, 지역사회, 장애아동, 언어발달 등 사업구분을 입력합니다.

③ 사업유형 : 타사업은 입력이 불필요하며 지역사회서비스투자사업은 사업명(서비스코드)를 입력합니다.

④ 인정시간 : 노인돌봄, 가사간병, 산모신생아, 장애아동, 언어발달 사업은 인정시간(일) 및 포인트를 함께 입력하고 지역사회는 포인트만 입력합니다.

* 예시 : 노인돌봄 2시간(18,400원), 장애아동 1시간(27,500원)

⑤ 청구사유 : 지침에 명시된 예외지급 청구가능 사유 외 실제 청구사유를 기입합니다.

[별지 제50호서식]

실시간 미결제 사유서

□ 실시간 미결제 사유

ㅇ

□ 미결제 사유 소명자료(첨부자료 목록)

ㅇ

20   .   .   .

제공기관명 :

기  관  장 :            (서명)

담  당  자 :            (서명)

[별지 제51호서식]

활동지원 수급자격 유효기간 연장 안내

문서번호：              (20   .    .    .)

수    신： ○ ○ ○ 귀하

◇ 귀하의 장애인활동지원 수급자격 유효기간을  ｢장애인활동 지원에 관한 법률 시행령｣ 제15조제2항 규정에 의거하여 아래와 같이 연장하였음을 알려드립니다.

성  명

주민등록번호

- *******

당초 유효기간

년  월  일까지

연장 유효기간

년  월  일까지

20   .    .    .

특별자치도지사･시장･군수･구청장	직인

≪문의사항 연락처≫

* 국민연금공단 ○○지사

* 전화번호：☏

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제 52호 서식]

장애인활동지원 수급자격 갱신(연장) 신청 안내
문서번호 : (2013. 00. 00)
수 신 : ○ ○ ○귀하
성 명		주민등록번호	-*******
유효기간 종료일	년 월 일
신청기한	년 월 일
1. 장애인활동 지원에 관한 법률 제13조(수급자격의 갱신) 및 동법 시행규칙 제8조(수급자격의 갱신 신청)에 따른 장애인활동지원 수급자격 갱신 신청에 관한 안내입니다. 2. 위 신청기한까지 신청을 하지 않을 경우 유효기간 종료일자로 장애인활동지원 수급자격이 상실됩니다. 3. 신청장소 - 주민등록상 주소지 읍 ․ 면 ․ 동의 주민센터 - 국민연금공단 전국지사 4. 구비서류 - 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서(첨부) - 대리신청의 경우 대리인의 신분증 ․ 대리인 지정서 5. 신청방법: 방문에 의한 신청, 우편, 팩스, 전자문서(복지로 www.bokjiro.go.kr) 6. 문의사항 연락처 - 보건복지부 콜센터 129번, 국민연금공단 콜센터 1355 - ○○○주민센터 전화번호 : 000-000-0000
특별자치도지사 ․ 시장 ․ 군수 ․ 구청장				직인

[별지 제53호 서식]

원거리교통비 신청서

대상자

(수급자)

성명

주민등록번호

주소

(실거주지)

전화

번호

활동지원기관

기관명

주소

전화

번호

활동지원인력

성명

주민등록번호

주소

(실거주지)

전화

번호

장애인활동지원 급여비용 등에 관한 고시 제3장 제1호나목 및 제3호다목의 규정에 의한 원거리교통비 적용을 신청합니다.

20  .     .     .

대표자 :             (서명 또는 인)

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하

담당 공무원 확인사항

1. 활동지원인력이 수급자의 가족이거나 동일 리에 거주하는 경우 지급대상에서 제외

2. 수급자 실거주지 및 기관 소재지에 대한 원거리 정보를 확인하여 수급자별 원거리교통비 산출

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제53-1호서식]

원거리교통비 적용중단(변경) 신고서

대상자

(수급자)

성명

주민등록번호

주소

(실거주지)

전화

번호

활동지원기관

기관명

주소

전화

번호

활동지원인력

성명

주민등록번호

주소

(실거주지)

전화

번호

상기 수급자에 대한 원거리교통비 적용중단(변경) 사유가 발생하였기에 이를 신고합니다.

- 다  음 -

적용중단(변경) 사유	사유 발생일자	비고
□ 수급자 주소지 변경 □ 활동지원인력이 수급자의 가족 □ 활동지원인력이 수급자와 동일 리에 거주 □ 기타( )

20  .     .     .

대표자 :             (서명 또는 인)

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]