위 임 장
본인(위임자) 인적사항 주 소 : 성 명 : 생년월일 : 연 락 처 :
[위임사항] 운전면허시험, 운전면허 발급 및 교부 등 운전면허 관련 제반 업무 도로교통법 및 질서위반행위규제법에 의한 과태료 관련 제반 업무 본인은 상기 위임사항에 대한 모든 권한을 대리인에게 위임합니다.
□ 행정정보 공동이용 동의서 본인은 이 신청에 따른 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 ※ 동의하지 않는 경우에는 위임자(신청인)가 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
2. 대리인 인적사항 주 소 : 성 명 : 생년월일 : 연 락 처 :
(대리인) 개인정보 수집 및 이용 동의서
개인정보의 수집·이용 개인정보 수집·이용 목적 : 운전면허시험 접수, 운전면허증교부, 적성검사, 면허증 재발급, 국제면허발급, 군면허, 외국면허 교환 발급, 행정정보공동이용, 과태료 부과 등 운전면허에 관한 제반 업무 대행 수집하는 개인정보의 항목 - 필수 항목 : 대리인 인적사항(주소, 성명, 생년월일, 연락처) 개인정보의 보유 및 이용기간 : 면허증 재갱신 및 문서 보존기간까지 동의 거부권리 안내 : 대리인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며 동의 거부 시 위임사항에 대한 업무처리가 제한됩니다. 대리인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. □ 동의 □ 미동의
년 월 일
본인(위임자) 대 리 인	(서명 또는 인) (서명 또는 인)