품질시험･검사 의뢰서 작성 및 유의사항

※ 접수관련 : 시험접수(공문도착) 후 2일내 시료 도착 및 현장시험 준비

시료도착 지연이나 현장시험 불가시 보완통보

1.시험의뢰서 작성예시

구분	시료명	시험･검사종목	시료량
실내 시험	성토용흙	(9종목) 함수비, 입도, 세립토비율, 밀도, 액성한계, 소성한계, 노상토지지력비(CBR), 다짐, 유기물 함량	80㎏
	노체, 축제용	노체-9종목외 A다짐 또는 B다짐 축제-9종목외 A다짐 또는 B다짐, 투수계수
	동상방지층 및 보조기층	(8종목) 0.08㎜통과량, 밀도 및 흡수율, 마모, 노상토지지력비(CBR), 다짐, 체가름, 함수비, 모래당량시험	각 160㎏
	되메우기 및 구조물 뒷채움	(9종목) 성토용 흙과 동일	80㎏
	아스팔트콘크리트 (중간층, 기층)	(5종목) 역청함유량, 체가름, 마샬안정도, 흐름값, 다짐횟수(밀도)	각 30㎏
	아스팔트콘크리트 (표층)	5종목 외 인장강도비 추가	각 30㎏
	아스팔트콘크리트 (표층,중간층,기층)	5종목 외 간접인장강도, 터프니스 추가	각 30㎏ (순환골재시)
	콘크리트	(1종목) 압축강도	1조(3개)
	석재	(2종목) 압축강도, 밀도 및 흡수율	1조(5개)
	철근	(4종목) 인장강도, 항복강도, 연신율, 굽힘시험	1조(3개)
	호안블럭	(2종목) 압축강도, 밀도 및 흡수율	1조(3개)
현장 시험	성토용흙	현장밀도 (또는 평판재하)	의뢰 건수 예) 1공
	동상방지층 및 보조기층	현장밀도 (또는 평판재하)
	되메우기 및 구조물 뒷채움	현장밀도 (또는 평판재하)
	혼합물의 포설 (표층,중간층,기층)	코아채취, 두께, 밀도

(예) 성토용 흙(노체), 성토용 흙(노상)

동상방지층(75㎜이하 ← 설계서 기준을 기입)

플랜트혼합물(기층, BB-2 ← 설계서 기준을 기입)

※예시 외 시험항목 및 종목은 종합건설사업소 홈페이지 참조

2.채취일: 실내시험은 시료채취일과 시료제작일 기입

(특히 콘크리트시험 제작일 정확히 기재), 현장밀도는 공란

3.시료･자재 생산국: 시료제작사, 골재(아스콘)생산회사_도로명주소로 기입

4.시료 채취장소: 실내시험은 시료채취장소,

현장시험은 현장조사 시험장소,

콘크리트 압축강도시험은 공종 및 타설위치를 기입

5.시료 입회자: 발주자(공사감독) 또는 위임을 받은자(책임감리원) 기입 날인

현장시험의 경우는 시료채취자를 시료입회자로 수정

6.시료 채취자: 감리･현장소장 및 현장대리인 기입 날인

7.시험 및 시방기준: KS규격 및 도로공사 표준시방기준 또는 별도의 시방기준이

필요한 경우 규격기입

(예) 혼합물 포설: 표층50㎜(+10∼-5%), 기층100㎜(+10∼-5%)

콘크리트 및 호안블럭 등: 설계기준강도 21㎫

성토용 흙 및 골재: 다짐도 품질시험(시방서)기준 95%이상

8.성과이용목적: 이용목적 등에 따라 기재

- 실내시험 (예) 성토용 재료(도로 포장용 재료)로 적합여부 판단

- 현장시험 (예) 다짐도의 적･부 판정

9.공사개요: 공사명, 착공일, 준공예정일은 공사계약 체결서 참조

10.발주자: 공사를 발주한 발주청을 기재(00시,00군,000사업소 등)

11.시공자: 시공하는 회사와 대표자를 기재하고,

주소는 시험수수료 영수증 받을 도로명주소 기재

12.국가중요시설여부: 해당시․군(시설명), 해당없음

※ 기타 유의사항

○ 콘크리트 시험은 파괴일(시료채취 다음날부터 28일째 파괴) 2일전에 도착

○ 철근: 각 길이60㎝, 여유분 2∼3개(연신율 측정 불가시)제출

○ 석재 및 호안블럭: 여유분 2∼3개(편심 및 절리로 인한 강도저하시)제출

○ 각 시료에 매직으로 시료명, 공사명표시

○ 품질시험 재료는 공사감독자(책임감리원) 봉인 후 제출

○ 품질시험 및 현장시험 의뢰건수는 설계서(품질시험계획서) 참조

※ 시험의뢰 순서

1.성토용 흙에 대한 품질시험의뢰→현장다짐 후 현장밀도(또는 평판재하시험) 시험 의뢰.

2.도로용 골재에 대한 품질시험 의뢰→현장다짐 후 현장밀도(또는 평판재하시험) 시험 의뢰.

3.아스콘(플랜트혼합물) 품질시험의뢰→포설 후 코아채취(두께 및 밀도).

건설기술 진흥법 시행규칙[별지 제48호 서식] 품질시험․검사의뢰서
시험․검사종목		함수비, 입도, 세립토비율, 밀도, 액성･소성한계, CBR, 다짐, 유기물함량
시 료 명		성토용 흙(노상)
시 료 량		80㎏			(채취일: 2000. 00. 00.)
시료․자재 생산국		충남 00시(군) 00면 000길 000번지 현장 지내(도로명주소)
시료 채취장소		충남 00시(군) 00면 000길 000번지 현장 지내(도로명주소)
시료 입회자		소속:0000과		담당업무:공사감독자 (책임감리원)		성명 000(서명 또는 인)
시료 채취자		소속:00건설(주)		담당업무:현장대리인		성명 000(서명 또는 인)
시험 및 시방기준★		KS규정 및 도로공사 표준시방기준(또는 특별시방서)
성과이용목적		품질검사_(예)성토용 재료로 적∙부 판단
공사 개요	공 사 명	000~000간 도로 확포장공사
	착 공 일	2000년 00월 00일
	준공예정일	2000년 00월 00일
발 주 자		00시(군)
시 공 자		00건설(주) 대표 000, 주소) 도로명주소 기입
국가중요시설 여부
『건설기술진흥법』제60조제1항에 따라 품질시험･검사를 의뢰합니다. 2000년 00월 00일 의뢰인 00000과장 (서명 또는 인)
※ 시험․검사처리소요기간 : 일간			※ 시험수수료 : 원
유의사항 1.시료는 반드시 봉인하여 이 의뢰서와 함께 송부하여야 합니다. 2.※ 표시란은 의뢰인이 기입하지 아니합니다. 3.★시방기준이란 설계자의 의도를 시공자에게 전달할 목적으로 설계도면에 기재할 수 없는 사항을 서술적으로 기재한 것 4.시험수수료는 충청남도 수입증지 또는 계좌입금으로 직접 납부해야 합니다. (농협:301-0184-1644-01 예금주:충남종합건설사업) ○ 감독관 연락처 : (사무실) 041-000-0000 (H.P)000-0000-0000 ○ 시공자 연락처 : (사무실) 041-000-0000 (H.P)000-0000-0000 (FAX)000-0000

건설기술 진흥법 시행규칙[별지 제48호 서식] 품질시험․검사의뢰서
시험․검사종목		0.08㎜통과량, 밀도 및 흡수율, 마모, 함수비, 체가름, CBR, 다짐, 모래당량
시 료 명		동상방지층 또는 보조기층(80㎜이하 ← 설계서 기준을 참조)
시 료 량		160㎏			(채취일: 2000. 00. 00.)
시료․자재 생산국		충남 00시(군) 00면 00길 000,(00개발)_(도로명주소)
시료 채취장소		충남 00시(군) 00면 00길 000,(00개발)_(도로명주소)
시료 입회자		소속:00건설(주)		담당업무:공사감독자 (책임감리원)		성명 000(서명 또는 인)
시료 채취자		소속:00건설(주)		담당업무:현장대리인		성명 000(서명 또는 인)
시험 및 시방기준★		KS규정 및 도로공사 표준시방기준(또는 특별시방서)
성과이용목적		품질검사_(예) 동상방지층 재료의 적∙부 판단
공사 개요	공 사 명	000~000간 도로 확포장공사
	착 공 일	2000년 00월 00일
	준공예정일	2000년 00월 00일
발 주 자		00시(군)
시 공 자		00건설(주) 대표 000, 주소) 도로명주소 기입
국가중요시설 여부
『건설기술진흥법』제60조제1항에 따라 품질시험･검사를 의뢰합니다. 2000년 00월 00일 의뢰인 00000과장 (서명 또는 인)
※ 시험․검사처리소요기간 : 일간			※ 시험수수료 : 원
유의사항 1.시료는 반드시 봉인하여 이 의뢰서와 함께 송부하여야 합니다. 2.※ 표시란은 의뢰인이 기입하지 아니합니다. 3.★시방기준이란 설계자의 의도를 시공자에게 전달할 목적으로 설계도면에 기재할 수 없는 사항을 서술적으로 기재한 것 4.시험수수료는 충청남도 수입증지 또는 계좌입금으로 직접 납부해야 합니다. (농협:301-0184-1644-01 예금주:충남종합건설사업) ○ 감독관 연락처 : (사무실) 041-000-0000 (H.P)000-0000-0000 ○ 시공자 연락처 : (사무실) 041-000-0000 (H.P)000-0000-0000 (FAX)000-0000

건설기술 진흥법 시행규칙[별지 제48호 서식] 품질시험․검사의뢰서
시험․검사종목		역청함유량, 체가름, 마샬안정도, 흐름값, 밀도, 인장강도비
시 료 명		가열 아스팔트 혼합물(표층,WC-4 ← 설계서 기준을 참조)
시 료 량		30㎏			(채취일: 2000. 00. 00.)
시료․자재 생산국		충남 00시(군) 00면 00길 000, (00아스콘)_(도로명주소)
시료 채취장소		충남 00시(군) 00면 00길 000, 현장 지내_(도로명주소)
시료 입회자		소속:00건설(주)		담당업무:공사감독자 (책임감리원)		성명 000(서명 또는 인)
시료 채취자		소속:00건설(주)		담당업무:현장대리인		성명 000(서명 또는 인)
시험 및 시방기준★		KS규정 및 도로공사 표준시방기준(또는 특별시방서)
성과이용목적		품질검사_(예)도로포장용 재료의 적･부 판정
공사 개요	공 사 명	000~000간 도로 확포장공사
	착 공 일	2000년 00월 00일
	준공예정일	2000년 00월 00일
발 주 자		00시(군)
시 공 자		00건설(주) 대표 000, 주소) 도로명주소 기입
국가중요시설 여부
『건설기술진흥법』제60조제1항에 따라 품질시험･검사를 의뢰합니다. 2000년 00월 00일 의뢰인 00000과장 (서명 또는 인)
※ 시험․검사처리소요기간 : 일간			※ 시험수수료 : 원
유의사항 1.시료는 반드시 봉인하여 이 의뢰서와 함께 송부하여야 합니다. 2.※ 표시란은 의뢰인이 기입하지 아니합니다. 3.★시방기준이란 설계자의 의도를 시공자에게 전달할 목적으로 설계도면에 기재할 수 없는 사항을 서술적으로 기재한 것 4.시험수수료는 충청남도 수입증지 또는 계좌입금으로 직접 납부해야 합니다. (농협:301-0184-1644-01 예금주:충남종합건설사업) ○ 감독관 연락처 : (사무실) 041-000-0000 (H.P)000-0000-0000 ○ 시공자 연락처 : (사무실) 041-000-0000 (H.P)000-0000-0000 (FAX)000-0000

건설기술 진흥법 시행규칙[별지 제48호 서식] 품질시험․검사의뢰서
시험․검사종목		압축강도, 밀도 및 흡수율
시 료 명		석재
시 료 량		1조(5개)			(채취일: 2000. 00. 00.)
시료․자재 생산국		충남 00시(군) 00면 00길 000, 현장 지내 _(도로명주소)
시료 채취장소		충남 00시(군) 00면 00길 000, 현장 지내_(도로명주소)
시료 입회자		소속:00건설(주)		담당업무:공사감독자 (책임감리원)		성명 000(서명 또는 인)
시료 채취자		소속:00건설(주)		담당업무:현장대리인		성명 000(서명 또는 인)
시험 및 시방기준★		KS규정 및 도로공사 표준시방기준(또는 특별시방서)
성과이용목적		품질검사(목적에 따라 표기)
공사 개요	공 사 명	000~000간 도로 확포장공사
	착 공 일	2000년 00월 00일
	준공예정일	2000년 00월 00일
발 주 자		00시(군)
시 공 자		00건설(주) 대표 000, 주소) 도로명주소 기입
국가중요시설 여부
『건설기술진흥법』제60조제1항에 따라 품질시험･검사를 의뢰합니다. 2000년 00월 00일 의뢰인 00000과장 (서명 또는 인)
※ 시험․검사처리소요기간 : 일간			※ 시험수수료 : 원
유의사항 1.시료는 반드시 봉인하여 이 의뢰서와 함께 송부하여야 합니다. 2.※ 표시란은 의뢰인이 기입하지 아니합니다. 3.★시방기준이란 설계자의 의도를 시공자에게 전달할 목적으로 설계도면에 기재할 수 없는 사항을 서술적으로 기재한 것 4.시험수수료는 충청남도 수입증지 또는 계좌입금으로 직접 납부해야 합니다. (농협:301-0184-1644-01 예금주:충남종합건설사업) ○ 감독관 연락처 : (사무실) 041-000-0000 (H.P)000-0000-0000 ○ 시공자 연락처 : (사무실) 041-000-0000 (H.P)000-0000-0000 (FAX)000-0000

건설기술 진흥법 시행규칙[별지 제48호 서식] 품질시험․검사의뢰서
시험․검사종목		압축강도
시 료 명		콘크리트(25-21-150)
시 료 량		1조(3개)			(채취일: 2000. 00. 00.)
시료․자재 생산국		충남 00시(군) 00면 00길 000,(00레미콘) _(도로명주소)
시료 채취장소		충남 00시(군) 00면 00길 000 현장 지내 -(도로명주소) 예)00교 교각P1, 바닥기초, 옹벽(SAT2+500) 등
시료 입회자		소속:00건설(주)		담당업무:공사감독자 (책임감리원)		성명 000(서명 또는 인)
시료 채취자		소속:00건설(주)		담당업무:현장대리인		성명 000(서명 또는 인)
시험 및 시방기준★		KS규정 및 도로공사 표준시방서(설계기준강도 21㎫)
성과이용목적		재령28일 강도 적∙부판정
공사 개요	공 사 명	000~000간 도로 확포장공사
	착 공 일	2000년 00월 00일
	준공예정일	2000년 00월 00일
발 주 자		00시(군)
시 공 자		00건설(주) 대표 000, 주소) 도로명주소 기입
국가중요시설 여부
『건설기술진흥법』제60조제1항에 따라 품질시험･검사를 의뢰합니다. 2000년 00월 00일 의뢰인 00000과장 (서명 또는 인)
※ 시험․검사처리소요기간 : 일간			※ 시험수수료 : 원
유의사항 1.시료는 반드시 봉인하여 이 의뢰서와 함께 송부하여야 합니다. 2.※ 표시란은 의뢰인이 기입하지 아니합니다. 3.★시방기준이란 설계자의 의도를 시공자에게 전달할 목적으로 설계도면에 기재할 수 없는 사항을 서술적으로 기재한 것 4.시험수수료는 충청남도 수입증지 또는 계좌입금으로 직접 납부해야 합니다. (농협:301-0184-1644-01 예금주:충남종합건설사업) ○ 감독관 연락처 : (사무실) 041-000-0000 (H.P)000-0000-0000 ○ 시공자 연락처 : (사무실) 041-000-0000 (H.P)000-0000-0000 (FAX)000-0000

건설기술 진흥법 시행규칙[별지 제48호 서식] 품질시험․검사의뢰서
시험․검사종목		현장밀도 또는 평판재하시험
시 료 명		성토용 흙(노상) 또는 보조기층
시 료 량		1공			(채취일: 20 . . .)
시료․자재 생산국		충남 00시(군) 00면 000길 000, 현장 지내(도로명주소)
시료 채취장소		충남 00시(군) 00면 000길 000, 현장 지내(도로명주소)
시료 채취자		소속:00건설(주)		담당업무:현장대리인		성명 000(서명 또는 인)
시료 입회자		소속:00000과		담당업무:공사감독자 (책임감리원)		성명 000(서명 또는 인)
시험 및 시방기준★		KS규정 및 도로공사 표준시방기준(95%이상)
성과이용목적		다짐도 적･부판정
공사 개요	공 사 명	000~000간 도로 확포장공사
	착 공 일	2000년 00월 00일
	준공예정일	2000년 00월 00일
발 주 자		000시(군)
시 공 자		00건설(주) 대표 000, 주소) 도로명주소 기입
국가중요시설 여부
『건설기술진흥법』제60조제1항에 따라 품질시험･검사를 의뢰합니다. 2000년 00월 00일 의뢰인 00000과장 (서명 또는 인)
※ 시험․검사처리소요기간 : 일간			※ 시험수수료 : 원
유의사항 1.시료는 반드시 봉인하여 이 의뢰서와 함께 송부하여야 합니다. 2.※ 표시란은 의뢰인이 기입하지 아니합니다. 3.★시방기준이란 설계자의 의도를 시공자에게 전달할 목적으로 설계도면에 기재할 수 없는 사항을 서술적으로 기재한 것 4.시험수수료는 충청남도 수입증지 또는 계좌입금으로 직접 납부해야 합니다. (농협:301-0184-1644-01 예금주:충남종합건설사업) ○ 감독관 연락처 : (사무실) 041-000-0000 (H.P)000-0000-0000 ○ 시공자 연락처 : (사무실) 041-000-0000 (H.P)000-0000-0000 (FAX)000-0000

건설기술 진흥법 시행규칙[별지 제48호 서식] 품질시험․검사의뢰서
시험․검사종목		코아채취, 두께, 밀도
시 료 명		혼합물의 포설(기층, 표층)
시 료 량		1공			(채취일: 20 . . .)
시료․자재 생산국		충남 00시(군) 00면 000길 000, 현장 지내(도로명주소)
시료 채취장소		충남 00시(군) 00면 000길 000, 현장 지내(도로명주소)
시료 채취자		소속:00건설(주)		담당업무:현장대리인		성명 000(서명 또는 인)
시료 입회자		소속:00000과		담당업무:공사감독자 (책임감리원)		성명 000(서명 또는 인)
시험 및 시방기준★		KS규정 및 도로공사 표준시방서(96%이상, 표층:50㎜, 기층:100㎜)
성과이용목적		다짐도 및 두께 적･부판정
공사 개요	공 사 명	000~000간 도로 확포장공사
	착 공 일	2000년 00월 00일
	준공예정일	2000년 00월 00일
발 주 자		000시(군)
시 공 자		00건설(주) 대표 000, 주소) 도로명주소 기입
국가중요시설 여부
『건설기술진흥법』제60조제1항에 따라 품질시험･검사를 의뢰합니다. 2000년 00월 00일 의뢰인 00000과장 (서명 또는 인)
※ 시험․검사처리소요기간 : 일간			※ 시험수수료 : 원
유의사항 1.시료는 반드시 봉인하여 이 의뢰서와 함께 송부하여야 합니다. 2.※ 표시란은 의뢰인이 기입하지 아니합니다. 3.★시방기준이란 설계자의 의도를 시공자에게 전달할 목적으로 설계도면에 기재할 수 없는 사항을 서술적으로 기재한 것 4.시험수수료는 충청남도 수입증지 또는 계좌입금으로 직접 납부해야 합니다. (농협:301-0184-1644-01 예금주:충남종합건설사업) ○ 감독관 연락처 : (사무실) 041-000-0000 (H.P)000-0000-0000 ○ 시공자 연락처 : (사무실) 041-000-0000 (H.P)000-0000-0000 (FAX)000-0000

■ 건설기술 진흥법 시행규칙[별지 제48호서식]
품질검사 의뢰서
시험ㆍ검사종목	( * )
시료명
시료량	(채취일 : . . )
시료 또는 자재 생산국
시료 채취 장소
시료 채취자	소속	담당 업무	성명	(서명 또는 인)
입회자	소속	담당 업무	성명	(서명 또는 인)
시험 및 시방기준
성과 이용 목적
공사 개요	공사명
착공일
준공예정일
발주자
시공자
국가중요시설 여부
「건설기술 진흥법」 제60조제1항에 따라 품질시험ㆍ검사를 의뢰합니다.
년 월 일
의뢰인	성명		(서명 또는 인)
	전화번호
	주소
비고 1. 국가중요시설 여부는 "국가중요시설(시설명)"로 적습니다. 2. 국가중요시설이란 대통령관저, 국회의사당, 대법원, 국가정보원, 중앙행정기관의 청사, 원자력발전소, 발전용량 100만㎾ 이상 발전소, 전국권으로 방송되는 공영 라디오ㆍTV방송국, 라디오방송 송신출력 500만㎾ 이상의 송신시설, 군사시설, 공항 및 댐 등을 말합니다.
처리절차
	의뢰서 작성		‣	접수		‣	시험ㆍ검사 실시		‣	성과서 작성, 결재		‣	발급
	절취선
접 수 증 1. 접수일: 2. 의회 시험ㆍ검사 종목: 3. 시료명 및 시료량: 귀하께서 의뢰한 시험ㆍ검사 요청 건은 접수일부터 약 ( )일이 걸릴 예정임을 알려드리며 이 접수증을 발급합니다. 년 월 일
	접수자: ○ ○ ○ (건설기술용역업자)
	성명		(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]