[별지 제2호서식]

시설물사용변경신청서(제4조제2항 관련)

신 청 인	주 소
	성 명		생년월일
변경사항	변경 전
	변경 후
	변경사유
충청남도 공무원교육원 시설사용료 징수 조례 제4조제2항에 따라 위와 같이 사용허가를 신청합니다. 년 월 일 신청자(기관, 단체, 대표자성명) (인) 충청남도 공무원교육원장 귀하