충남형 동네자치 시범공동체 참여 신청서

공동체명
소 재 지	(우: )
연 락 처 (대표자)	성 명	(남, 여)	전 화
	E-mail		홈페이지
신청 배경 및 필요성
2017년도 충남형 동네자치 시범공동체 육성 모집에 신청합니다. 2017년 월 일 신청인 oo동 대표 (인) 붙임 : 1. 공동체(단체) 소개서 1부. 2. 단체등록 확인증(고유번호증, 비영리민간단체등록증, 사업자등록증 또는 법인등록증 등) 1부. 3. 주민참여확인서 1부.

공동체(단체) 소개서

공동체명		주 소
지역현황	가구, 명 / 주요특산물 : 등 학교
대표자	직위 : 성명 : (남‧여)/ 연락처 : ※ 간사 : (HP)
연 간 예 산	∙2017 예산 : 천원 ※ 재원구성(100%) : 회비수입 ( %), 기부금 및 모금활동 ( %) 정부보조 ( %), 사업수익( %), 기타 ( %)
연 도 별 주 요 활동내역
지 역 현안사항 ․ 이 슈
기타사항	정부나 도 보조금을 받았거나 교부 받은 사업명, 금액 ∘2014년 : ∘2015년 : ∘2016년 :

□ 우리 공동체가 가지고 있는 어려운 점은?

□ 충남형 동네자치 시범공동체 육성사업 신청 이유?

□ 충남형 동네자치 시범공동체 육성사업을 알게 된 계기는?

주민참여명부

연번	성 명	성별	연 락 처 (휴대폰)	서 명	개인정보취급동의
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※ 수집된 개인정보(전화번호) 등은 시범공동체 육성사업 이용에만 활용됩니다.